2011年8月27日，煉焦車(chē)間發(fā)生一起熄焦池墜落事故，現將調查處理情況報告如下：

??? 一、事故經(jīng)過(guò)

??? 8月27日上午，生產(chǎn)甲工段工段長(cháng)劉振河奉車(chē)間主任之命安排甲工段班長(cháng)王永剛，員工張英輝、張振春、王慶軍清理熄焦泵。清理時(shí)人員順梯子下到熄焦池內，站在梯子上，用消防水槍對熄焦泵進(jìn)行沖洗，王永剛、張振春、張英輝三人輪流下去清理。在清理過(guò)程中，清理人員未系安全帶，也未采取及其它有效安全措施。11:30左右，王永剛準備第四次下去清理。王永剛一手扶梯子一手抓住護欄，下梯子時(shí)梯子不穩失去重心，護欄受力增大，由于護欄腐蝕嚴重，無(wú)法承受王永剛身體重量而斷裂，王永剛掉入熄焦池內。張英輝等人迅速救援，用消防水帶將王永剛從熄焦池中救出，并通知調度室報告公司領(lǐng)導，公司領(lǐng)導迅速安排車(chē)輛將王永剛送往濱州醫學(xué)院附屬醫院救治。

??? 二、原因分析

??? 1、王永剛安全意識淡薄未系安全帶也未采取其它安全措施，就貿然進(jìn)入熄焦池作業(yè)，是發(fā)生本次事故的直接原因。

??? 2、煉焦車(chē)間計劃在8月27日檢修，檢修內容其中有清理熄焦池作業(yè)，車(chē)間領(lǐng)導缺乏安全意識，未制定檢修方案，在安排清理熄焦池時(shí)未進(jìn)行危險危害因素分析，未辦理任何危險作業(yè)票證，未落實(shí)必要的安全措施，是發(fā)生本次事故的間接原因。

??? 3、 8月8號安監部下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展安全防護欄、安全平臺、爬梯專(zhuān)項安全檢查的通知》，煉焦車(chē)間在安全防護欄、安全平臺、爬梯專(zhuān)項安全檢查的過(guò)程中漏掉熄焦池護欄的檢查及整改，是導致本次事故發(fā)生的另一個(gè)原因。

??? 三、責任劃分

??? 本次事故是由于車(chē)間領(lǐng)導和員工安全意識淡薄，領(lǐng)導違規指揮，員工違章作業(yè)而導致的責任事故，事故導致王永剛全身大面積燙傷事故，根據公司《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理制度》中的規定，本次事故屬于重傷事故，等級為重大事故。

??? 按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理制度》第二十五條的規定，經(jīng)公司領(lǐng)導研究決定，對事故有關(guān)責任人處理如下：

??? 一、甲工段班長(cháng)王永剛安全意識淡薄，違章進(jìn)入熄焦池作業(yè)，導致事故發(fā)生，對本次事故負有主要責任，鑒于本人在事故中已造成全身燙傷，屬于重傷，免于處罰。

??? 二、生產(chǎn)甲工段工段長(cháng)劉振河作為現場(chǎng)負責人，未辦理任何作業(yè)證票，未進(jìn)行危險危害因素分析，未落實(shí)任何安全措施，違章指揮本次作業(yè)，對本次事故的發(fā)生負有次要責任，給予100元的經(jīng)濟處罰。

??? 三、安全員張慶江車(chē)間安全教育工作不到位，未監督落實(shí)本次作業(yè)安全措施，對本次事故的發(fā)生，負有安全管理責任，給予100元的經(jīng)濟處罰。

??? 四、車(chē)間主任陳欽政安全管理工作不到位，未主持制定檢修方案、進(jìn)行危險危害因素分析，未落實(shí)各項安全措施，盲目安排本次作業(yè)，對本次事故的發(fā)生負有領(lǐng)導和管理責任，給予1000元的經(jīng)濟處罰。

??? 五、煉焦車(chē)間在本次熄焦池清理作業(yè)中，未經(jīng)批準擅自動(dòng)用消防器材，根據公司《消防管理制度》中的規定，對煉焦車(chē)間罰款100元。

??? 四、整改措施

??? 1、車(chē)間領(lǐng)導應加大安全管理工作的力度，設備檢修要制定檢修方案，一般檢修要按照規定辦理各種票證進(jìn)行危險危害因素分析，落實(shí)各項安全措施，保證檢修工作安全無(wú)事故。

??? 2、加強對員工的安全教育，培養員工良好的安全意識。員工有權拒絕違章指揮和強令冒險作業(yè)。

??? 3、各車(chē)間及每位員工，要以本次事故為戒，認真學(xué)習公司《安全技術(shù)規程》和《崗位操作規程》的相關(guān)內容，養成按照規程操作的安全習慣，防止其他各類(lèi)安全事故的發(fā)生。