事故經(jīng)過(guò)：

　　2006年12月10日，邢鋼煉鐵廠(chǎng)4#高爐丙班爐前清渣工胡XX (男，39歲)和孟XX，接班后8:25分出第一爐鐵時(shí)，胡XX通知內勤工長(cháng)送4#爐沖渣水，送水后發(fā)現水沖渣流嘴有渣塊堵塞，然后向外勤工長(cháng)李XX匯報，外勤工長(cháng)李XX確認后給胡、孟二人說(shuō)：出完第一爐鐵后再處理吧。9:20出完第一爐鐵后，在沖渣水還沒(méi)有停的情況下，胡XX和孟XX每人拿一個(gè)鐵鉤，胡XX站在渣溝北側，孟XX站在渣溝南側，一起鉤水沖渣的出水口。兩人鉤了幾下發(fā)現還是不行，于是胡XX就叫孟XX去拿鋼釬，準備用鋼釬捅，與此同時(shí)胡XX去通知內勤工長(cháng)停4#爐沖渣水，9:30在胡XX和孟XX又同時(shí)返回水沖渣溝時(shí)，沖渣水已經(jīng)停了，胡XX從孟XX手中接過(guò)鋼釬，先是站在水沖渣溝邊的南側捅了幾下，將流嘴前的鐵渣摘掉，然后又向東挪了挪蹲在水沖渣溝邊去捅，并通知孟XX去拿鐵鍬，當孟XX從工具箱處拿了鐵鍬回來(lái)時(shí)，發(fā)現胡XX已落人水沖渣溝內，喊了一聲后被水流沖走，孟XX見(jiàn)狀趕緊通知內勤工長(cháng)劉XX，緊急停4#爐沖渣水，并通知值班室內人員救人，結果發(fā)現胡已經(jīng)被沖進(jìn)沖渣池內，隨即通知市第五醫院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于12:00死亡。

　　事故類(lèi)別：淹溺

　　事故原因分析：

　　1、爐前清渣工胡XX全意識較差，用鋼釬處理流嘴堵渣時(shí)站位不當、不牢，違反了煉鐵廠(chǎng)《4#爐前崗位作業(yè)指導書(shū)》附件12《清渣崗位安全操作規程》第七條“修補流嘴時(shí)，雙腳站穩，手抓牢，嚴禁站在水沖渣溝內修補流嘴”，作業(yè)時(shí)沒(méi)有意識到現場(chǎng)突然停水、送水可能造成的危險，沒(méi)有明確通知工長(cháng)不要送4#高爐沖渣水，以至于不慎掉人沖渣溝被沖進(jìn)沖渣池，是發(fā)生本次事故的直接原因。

　　2、外勤工長(cháng)李XX在明知員工反映流嘴噴水異常的情況后，思想麻痹，現場(chǎng)指揮、協(xié)調不利，工作失誤，沒(méi)有認真履行外勤工長(cháng)和兼職安全員職責，違反了《4#高爐工長(cháng)崗位作業(yè)指導書(shū)》3.2.2條款“兼職本班安全員，對整個(gè)橫班安全生產(chǎn)負責”和3.4條款“熟悉高爐其它崗位作業(yè)要求，監督本橫班員工按照各崗位作業(yè)指導書(shū)操作”之規定，是導致本次事故的間接原因。

　　3、煉鐵廠(chǎng)4#高爐停、送水程序變更后，程序修改不及時(shí)，沒(méi)有建立完善的確認機制，4#高爐內勤工長(cháng)和5#高爐內勤范XX對停送水操作理解不準確，指令不明，雙方確認不到位，也是發(fā)生事故的間接原因之一。

　　4、4#高爐爐長(cháng)、內勤工長(cháng)劉XX、外勤工長(cháng)李XX對中間池水位變化可能引起的停、送水程序混亂沒(méi)有發(fā)現，對停、送水程序存在的潛在安全漏洞辨識不到位，屬管理缺失，現場(chǎng)協(xié)調指揮不利，是造成本次事故的一個(gè)主要管理原因。

　　5、煉鐵廠(chǎng)制定的4”高爐停、送水程序不嚴密，對停、送水程序檢查確認不到位，沒(méi)有督促基層管理人員辨識其潛在的危險因素，也是導致本次事故的管理原因之一。