一、事故經(jīng)過(guò)

　　某年6月22日11:50左右，某鉆井公司承鉆的某井固井作業(yè)過(guò)程中，注完水泥開(kāi)擋銷(xiāo)壓膠塞完，固井工程師指揮井口工和鉆工關(guān)擋銷(xiāo)，他觀(guān)察出口返出量，司鉆負責操作臺。當鉆工走去關(guān)擋銷(xiāo)時(shí)，見(jiàn)值班干部已在關(guān)面對貓頭軸的擋銷(xiāo)。此時(shí)井口工已關(guān)好另一擋銷(xiāo)正開(kāi)始關(guān)水泥頭頂上的2"閘門(mén)，突聽(tīng)“轟”的一聲巨響，只見(jiàn)泥漿噴出，固井工程師即命司鉆停泵，井口工待泵停后撿起掉在操作臺前邊的擋銷(xiāo)查看了一下是好的，又迅速裝好擋銷(xiāo)，固井工程師指揮從新開(kāi)泵。這時(shí)，司鉆才發(fā)現值班干部滿(mǎn)身泥漿倒在操作臺后面，送往醫院已死亡。

　　二、事故原因

　　1、死者誤操作，把開(kāi)擋銷(xiāo)（退扣）誤當作關(guān)擋銷(xiāo)（進(jìn)扣），致使擋銷(xiāo)扣被卸完后被沖出。

　　2、死者站位不當，面對擋銷(xiāo)站立來(lái)進(jìn)行操作，被飛出擋銷(xiāo)擊中。

　　3、違章操作，竄崗亂崗。

　　4、發(fā)現異常情況未及時(shí)查明原因，即繼續進(jìn)行作業(yè)。

　　三、教訓和防范措施

　　1、水泥頭擋銷(xiāo)應設計有自鎖裝置，使開(kāi)關(guān)擋銷(xiāo)誤操作時(shí)不能失控退出。

　　2、組織施工時(shí)，嚴格執行崗位分工責任制，操作人員必須會(huì )操作。

　　3、加強員工安全意識教育，強化員工的操作技能和自我保護意識。