一、事件經(jīng)過(guò)

　　2005年7月10日14時(shí)，吉林石化公司有機合成廠(chǎng)芳烴車(chē)間，由于原料組成變化，操作出現波動(dòng)，造成產(chǎn)品不合格，車(chē)間將派往30萬(wàn)噸/年芳烴項目建設現場(chǎng)進(jìn)行“三查四定”的高某等4人調回車(chē)間，主要職責就是協(xié)助當班人員進(jìn)行系統調整，幫助當班人員對主要工藝參數的調整進(jìn)行確認、指導。16時(shí)左右，高某向車(chē)間主任請假，說(shuō)牙痛要去醫院早走一會(huì )兒，主任準假，但高在18時(shí)30分左右又返回車(chē)間。由于牙痛，車(chē)間和班組沒(méi)有安排他具體工作，其它三人也仍在車(chē)間待命。20時(shí)30分左右，當班室外操作工劉某在H-105操作時(shí)看到高某向隔油池方向走去，劉某繼續其工作。約1分鐘之后突然聽(tīng)到鐵板撞擊及落水聲，劉某立即跑到隔油池，發(fā)現高某落入隔油池，隨即大聲呼喊救人?，F場(chǎng)從事各種工作的人員立刻啟動(dòng)預案，實(shí)施緊急救援，于20時(shí)40分左右將高某從隔油池救出，并立即送往吉化職工醫院職業(yè)病科進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　二、事件原因

　　經(jīng)吉林市安全生產(chǎn)監督管理局組成的聯(lián)合調查組的現場(chǎng)勘察和調查取證，認定事件的原因是：高某在未接到生產(chǎn)指令的情況下，自行到隔油池上掀動(dòng)蓋板，不慎落池溺水身亡。

　　事故調查組認定事件性質(zhì)為非生產(chǎn)責任意外事件。

　　三、事故責任者

　　經(jīng)事故調查組調查，并對現場(chǎng)情況進(jìn)行確認，有機合成廠(chǎng)芳烴車(chē)間隔油池蓋板堅固可靠，護欄完整，有不準到池上蓋板作業(yè)和巡檢的規定。車(chē)間及工廠(chǎng)對此事故均無(wú)組織、指揮、管理之過(guò)失。該職工死亡于工廠(chǎng)，按視同工傷處理。

　　雖然事故調查組認定為非生產(chǎn)責任意外事件，但公司按照從嚴管理要求，依據有關(guān)規定取消了有機合成廠(chǎng)“無(wú)事故工廠(chǎng)”評比資格，并扣罰了風(fēng)險抵押金。

　　四、預防措施

　　盡管芳烴車(chē)間隔油池防護設施完整、牢固，且有不準到池上蓋板作業(yè)和巡檢的規定，事故調查組認定車(chē)間及工廠(chǎng)無(wú)組織、指揮、管理等過(guò)失。公司本著(zhù)非生產(chǎn)事故按生產(chǎn)事故對待的原則，多角度汲取教訓，采取了三項具體參措施。

　　一是對全公司各單位的地溝、隔油池系統進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查這些部位的安全防護設施、安全附件等完好情況，全面消除不安全因素。

　　二是進(jìn)一步對公司各單位的相關(guān)管理制度、工藝規程、崗位操作法等進(jìn)行全面審核和完善。

　　三是對員工進(jìn)行安全行為、安全意識方面的教育，全面提高員工的安全防范意識和自我保護意識。