2004年6月22日19時(shí)54分，河南省濟源市小浪底明珠島旅游開(kāi)發(fā)有限公司所屬的“明珠島二號”客船在黃河小浪底水庫距濟源張嶺碼頭5.3公里處傾覆，后于20時(shí)35分左右沉入水底，船上65名游客、3名導游和1名船員全部落水,造成20人死亡，22人失蹤。
　　
　　一．事故經(jīng)過(guò)
　　
　　2004年6月22日,河南省開(kāi)封市興化精細化工廠(chǎng)129名職工到濟源市旅游，由事先聯(lián)系的明珠島旅行社接待進(jìn)行游覽活動(dòng)。
　　
　　按照日程安排，興化精細化工廠(chǎng)全體人員于當日16時(shí)左右到達小浪底水庫北岸的濟源桐樹(shù)嶺碼頭。當時(shí)已在附近岸坡船首抵岸的“明珠島二號”客船搭載65名開(kāi)封市興化精細化工廠(chǎng)職工和3名導游后，即向預定游覽航線(xiàn)開(kāi)航。留下的64名開(kāi)封市興化精細化工廠(chǎng)職工和2名導游于16時(shí)45分乘“明珠島一號”客船也沿相同路線(xiàn)航行，該船上還有另外1名散客和1名導游乘坐。此時(shí)天氣晴好，有微風(fēng)。
　　
　　17時(shí)30分左右，“明珠島二號”抵達預定航線(xiàn)的折返點(diǎn)，開(kāi)始返航。
　　
　　18時(shí)左右，返航途中的“明珠島二號”與后出發(fā)的“明珠島一號”相遇，左舷會(huì )船駛過(guò)。
　　
　　19時(shí)30分，“明珠島二號”駕駛員李小會(huì )接到管理人員劉東武電話(huà)，要他減速等待后面的“明珠島一號”。李小會(huì )將船速減至最低（約5公里/時(shí)）航行。此時(shí)水面開(kāi)始起風(fēng)，風(fēng)力約3-4級。
　　
　　19時(shí)52分左右，在距離桐樹(shù)嶺碼頭約7公里處，“明珠島一號”追上“明珠島二號”，從其右舷超過(guò)，兩船游客互相招手示意。此時(shí)一片強對流云從東南方向刮來(lái)，水面降雨界限分明，兩船駕駛員都要求游客進(jìn)入船艙，關(guān)閉窗戶(hù)。
　　
　　19時(shí)54分左右，風(fēng)雨中的“明珠島二號”為將船舶轉向迎風(fēng)方向，駕駛員李小會(huì )向右打舵15度左右，同時(shí)將兩車(chē)加到全速。在這個(gè)操作過(guò)程中，船舶迅速左傾，向左傾覆，船上69人落水。此后，在短時(shí)間內有31人從艙內逃出，爬上顛覆后仍在漂浮的船底，呼救待援。
　　
　　20時(shí)14分左右，一條鐵皮漁船趕到事故地點(diǎn)，救走17名落水人員。剩余14人并加1名后來(lái)漂起的人員仍在船底上等待救援。
　　
　　20時(shí)34分左右，顛覆的船體右側翻轉，15人再次落水。20時(shí)35分左右，“明珠島二號”沉沒(méi)。
　　
　　20時(shí)40分左右，多艘救助船舶到達，救起11名落水人員（其中1人已經(jīng)死亡），另外4人失蹤（后證實(shí)死亡）。
　　
　　二．事故調查情況
　　
　　1．這起事故是一起責任事故。當地在沒(méi)有必要的氣象保證條件下開(kāi)展水上游覽，并在有關(guān)部門(mén)規定“禁航”時(shí)期出航，是造成“明珠島二號”翻沉事故的前提條件。
　　
　　2．事故直接原因：違規出航遇風(fēng)造成船舶傾覆。
　　
　　3．事故管理原因有：
　　
　?。?）當地在不具備必要的安全保障條件下，開(kāi)展了小浪底水上游覽項目。因為沒(méi)有航行氣象情況通報體系保證，庫區水面航行船舶不能及時(shí)了解天氣變化情況，無(wú)法預先采取安全措施，防止發(fā)生事故。
　　
　?。?）當地旅游管理混亂，有關(guān)“禁航”的文件沒(méi)能傳達到直接開(kāi)展活動(dòng)的各旅行社。
　　
　?。?）當地交通航運管理混亂，政府行政執法職能和企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理行為沒(méi)有劃清，造成在利益驅動(dòng)下不能?chē)栏駡谭?，“禁航”期間實(shí)際沒(méi)有停止水上游覽活動(dòng)。
　　
　?。?）當地水上事故應急救援體系不健全，反映遲緩，行動(dòng)不及時(shí)，致使事故死亡人員增多。