??引言（1） ?

??? 2003年6月19日7時(shí)57分，重慶三峽輪船股份有限公司所屬涪州10號客貨輪與涪陵江龍船務(wù)有限公司所屬江龍806號干/液貨輪，在重慶市涪陵區長(cháng)江搬針沱水域發(fā)生碰撞。涪州10號輪當即翻沉，人員全部落水，12人生還，造成共有52人死亡和失蹤的重大水上交通事故。國務(wù)院黃菊副總理對該事故作了重要批示，組成了以原國家安全生產(chǎn)監督管理局副局長(cháng)閃淳昌為組長(cháng)，原全國總工會(huì )（簡(jiǎn)稱(chēng)全總）書(shū)記處書(shū)記紀明波，重慶市副市長(cháng)吳家農以及其他部委領(lǐng)導同志為副組長(cháng)長(cháng)的國務(wù)院“6.19”事故調查領(lǐng)導小組。筆者受全總派遣參加了事故調查。
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經(jīng)過(guò)（2）

??? 2003年6月19日6時(shí)30分，涪州10號輪由重慶市長(cháng)壽區衛東碼頭發(fā)航下駛（向下游方向行駛），約7時(shí)47分，?？刻A市碼頭后載客60人繼續下駛。開(kāi)航時(shí)實(shí)際在船船員5人，低于最低安全配員8人的要求。其中，少1名輪機員，低于最低安全持證船員配員標準。另，開(kāi)航時(shí)碼頭附近江面有中霧。同日5時(shí)23分，江龍806號貨輪從觀(guān)音沱發(fā)航空載上駛（向上游方向行駛）。

??? 約7時(shí)52分，涪州10號與涪港812輪使用甚高頻電話(huà)通話(huà)后會(huì )船。此時(shí)江面有濃霧，能見(jiàn)距離不足150m。但是，本應按內河避碰規則停航的涪州10號，仍然在主航道南側占用上水航道采用雙中車(chē)（1000r/min）冒霧下駛。

??? 同時(shí)在同一航段航行中的江龍806輪也遇到能見(jiàn)距離不足150m的濃霧，盡管當時(shí)已經(jīng)從甚高頻電話(huà)中聽(tīng)到涪州10輪動(dòng)向，并在7時(shí)53分從雷達觀(guān)察到涪州10號輪沿上水航道航行。但在鳴放聲號未聽(tīng)見(jiàn)應答，隨后又用甚高頻電話(huà)喊“下水船往北邊去一點(diǎn)”，也未聽(tīng)見(jiàn)答的情況下，江龍806輪交未注意隨時(shí)可能出現的危險，繼續采用?？燔?chē)（880r/min）用雷達助航冒霧上駛。

??? 接近7時(shí)57分，涪州10號突然從霧中看見(jiàn)江龍806號船首正對本船船著(zhù)駛來(lái)時(shí)，兩船船首相距已經(jīng)僅約100m，船長(cháng)劉萬(wàn)忠立即用右舵轉向，車(chē)速未減。幾乎同時(shí)，江龍806號輪也在濃霧中看見(jiàn)涪州10號輪在本船正前方偏右處向右轉向，船長(cháng)吳正勇即采取急倒車(chē)，但致使雙主機熄火，使船舶失去操縱性能。此時(shí)兩船已無(wú)法避免碰撞。

??? 7時(shí)57分許，江龍806船首左前部與涪州10號輪左舷駕駛室附近碰撞。涪州10號當即向右翻傾，船底朝天從江龍806號右舷票過(guò)后沉入江中。