一、事故發(fā)生單位情況

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝辉O立經(jīng)營(yíng)情況。

　　盧英雄非法造紙廠(chǎng)位于任丘市石門(mén)橋鎮崔家莊村，前身為任丘市出岸鎮果園造紙廠(chǎng)，2005年在任丘市工商局登記注冊，取得個(gè)體工商戶(hù)營(yíng)業(yè)執照，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于任丘市出岸鎮出岸四村，組成形式為個(gè)人經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)銷(xiāo)售包裝紙、衛生紙，經(jīng)營(yíng)者盧英雄曾兩次入獄。

　　2003年，盧英雄與崔家莊村村委會(huì )簽訂土地承包合同，承包該村菜地12畝，用于發(fā)展種植業(yè)或養殖業(yè)。2005年前，盧英雄在該地塊上養羊。2005年，盧英雄在上述地塊上自行建設廠(chǎng)房，并逐步將出岸鎮果園造紙廠(chǎng)的機器設備搬遷至石門(mén)橋鎮崔莊村，至2006年年底搬遷完畢。2007年1月，盧英雄向任丘市供電公司申請辦理任丘市出岸鎮果園造紙廠(chǎng)高壓用電變更（遷址）業(yè)務(wù)，經(jīng)供電公司核準，2007年5月，盧英雄在崔家莊村的新建紙廠(chǎng)接通了高壓工業(yè)用電。

　　2007年9月，盧英雄向任丘市工商局提交個(gè)體工商戶(hù)變更登記申請，經(jīng)核準，字號名稱(chēng)由任丘市出岸鎮果園造紙廠(chǎng)變更為任丘市果園紙張銷(xiāo)售處，經(jīng)營(yíng)范圍由生產(chǎn)、銷(xiāo)售包裝紙、衛生紙變更為紙張銷(xiāo)售。2011年11月，任丘市果園紙張銷(xiāo)售處因未在規定時(shí)間內參加2010年工商部門(mén)年度驗照，營(yíng)業(yè)執照被任丘市工商局依法吊銷(xiāo)，并在《滄州日報》上予以公告。

　　2007年9月至2011年12月，盧英雄在位于崔家莊村的新建紙廠(chǎng)一直在非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)紙張，對外先后自稱(chēng)“任丘市石門(mén)橋鎮崔家莊村果園紙廠(chǎng)”、“任丘市果園紙廠(chǎng)”。其間，任丘市工商局、國土局對于該造紙廠(chǎng)的非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、非法占地行為采取過(guò)行政處罰措施，但未能有效制止其非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。

　　2011年12月8日，任丘市政府印發(fā)《關(guān)于關(guān)閉取締全市未達到產(chǎn)能要求造紙生產(chǎn)線(xiàn)的實(shí)施方案》，該造紙廠(chǎng)被列入“無(wú)任何審批手續的小造紙廠(chǎng)名單”。 2011年12月15日前后，石門(mén)橋鎮政府牽頭，任丘市環(huán)保、發(fā)改、工信、公安、工商、電力、水務(wù)、質(zhì)監等部門(mén)配合，對該造紙廠(chǎng)采取了斷電措施。

　　該造紙廠(chǎng)斷電后至2014年4月，盧英雄陸續拆除了違反國家產(chǎn)業(yè)政策的1575、1092型紙機，保留了符合國家產(chǎn)業(yè)政策的2臺1880型紙機。其間，盧英雄及其弟盧三先后多次跑辦恢復供電事宜， 2012年2月28日，任丘市環(huán)保局制作了《任丘市果園紙廠(chǎng)恢復用電意見(jiàn)表》，該意見(jiàn)表有任丘市環(huán)保局、工信局、發(fā)改局和任丘市政府四個(gè)意見(jiàn)欄，任丘市環(huán)保局、工信局、發(fā)改局三部門(mén)先后在意見(jiàn)欄內加蓋公章，任丘市政府意見(jiàn)欄未蓋公章。

　　2014年5月中旬，盧英雄憑借上述《任丘市果園紙廠(chǎng)恢復用電意見(jiàn)表》，在任丘市供電公司客戶(hù)服務(wù)中心通過(guò)了恢復用電審批。2014年5月25日，該造紙廠(chǎng)再次取得大工業(yè)用電，繼而繼續非法生產(chǎn)。

　　2014年7月15日，任丘市環(huán)保局在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)現關(guān)于該造紙廠(chǎng)非法生產(chǎn)的舉報，遂于7月16日上午，責成任丘市環(huán)保二中隊在石門(mén)橋鎮政府工作人員的配合下到該造紙廠(chǎng)對造紙設備進(jìn)行了查封。盧英雄當天出差回來(lái)后，撕毀封條繼續進(jìn)行生產(chǎn)，直至7月17日21時(shí)30分發(fā)生事故。

　　事故發(fā)生時(shí)，該造紙廠(chǎng)共有2條1880型紙機生產(chǎn)線(xiàn)，工人20余人，人員流動(dòng)性大且不固定，年生產(chǎn)能力3萬(wàn)噸。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生部位情況。

　　該造紙廠(chǎng)采用廢紙非脫墨工藝加工生產(chǎn)包裝紙，流程為：廢紙-打漿-洗磨-配漿-抄紙-烘干-成品。事故發(fā)生部位為該廠(chǎng)西北部打漿區最東側的紙漿池，該紙漿池直徑4.5米，深約3.9米，頂部蓋水泥樓板，留有長(cháng)4米、寬0.6米的孔洞。事故發(fā)生時(shí)，該紙漿池內有約2/3池深的紙漿、廢水混合物。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2014年7月17日19時(shí)左右，盧英雄安排打漿工鄭寶旺晚上上班打漿到第二天早晨。鄭寶旺向盧英雄解釋?zhuān)瑥脑绯?點(diǎn)工作到傍晚已經(jīng)干了一天，太累了，只能干到晚上12點(diǎn)。17日21時(shí)30分，盧英雄接到張云城的電話(huà)報告“鄭寶旺掉在紙漿池了，趕緊救人”后，立即跑到廠(chǎng)子西北部紙漿池附近，看到張云城正拿著(zhù)拉閘桿往外拉紙漿池里的鄭寶旺。盧英雄想下到池里救人，張云城說(shuō)別下去，趕緊搬梯子。盧英雄跑到庫房找到梯子，并喊上在車(chē)間里干活的工人劉明明、陳福慶搬著(zhù)梯子一起到漿池救人。到了出事漿池之后，盧英雄把梯子順到漿池里，讓劉明明下去，自己拽著(zhù)梯子。劉明明順著(zhù)梯子下去后，左手拽著(zhù)梯子，右手拽池子里的人，未能將池子里的人拽起，自己反而掉入池中。張云城隨即順著(zhù)梯子下去救人，結果也掉入池中。盧英雄看到這種情況告訴工人“不要再下去救人！”，并撥打了“110”、“120”電話(huà)，隨后逃匿。

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　　2014年7月17日21時(shí)36分，任丘市公安局“110”指揮中心接到報警后，立即通知消防大隊、石門(mén)橋刑警中隊和石門(mén)橋鎮政府趕赴現場(chǎng)進(jìn)行施救，同時(shí)石門(mén)橋鎮派出所協(xié)調警力出警。22時(shí)04分，2輛消防車(chē)、3輛救護車(chē)先后趕到事故現場(chǎng)開(kāi)展救援。在外地的任丘市政府張新華市長(cháng)接到事故報告后，電話(huà)指示市政府有關(guān)領(lǐng)導、石門(mén)橋鎮政府及有關(guān)部門(mén)，要不惜一切代價(jià)組織救援工作。任丘市政府常務(wù)副市長(cháng)王吉堂帶領(lǐng)市政府辦、安監、公安、環(huán)保等部門(mén)負責同志立即趕赴現場(chǎng)組織救援。23時(shí)許，鄭寶旺被打撈上來(lái)，送往任丘市法醫醫院搶救；7月18日零時(shí)20分左右，張云城、劉明明先后被打撈上來(lái)并送往任丘市法醫醫院搶救。經(jīng)醫院診斷，3人來(lái)院前已死亡，死亡原因均為溺水。

　　三、事故原因及性質(zhì)

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　　事故發(fā)生部位無(wú)有效安全防護設施和安全警示標識，鄭寶旺超時(shí)作業(yè)，在身體極度疲勞狀態(tài)下，注意力不集中，不慎墜入含有較高濃度硫化氫的紙漿池中，中毒淹溺死亡，是事故發(fā)生的直接原因。在未采取任何安全防護措施的情況下，盧英雄指揮工人盲目冒險施救，致使2名施救工人在下池救援過(guò)程中接連墜入池中死亡，造成事故擴大。

　?。ǘ╅g接原因。

　　1、盧英雄非法造紙廠(chǎng)無(wú)視國家法律法規，長(cháng)期非法進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

　?。?）該造紙廠(chǎng)非法建設廠(chǎng)房。未依法取得批準，非法占用農用地建設廠(chǎng)房；2007年至2009年間，任丘市國土局兩次對其非法占地行為進(jìn)行行政處罰，并要求盧英雄限期拆除非法占用土地上的建筑物及其他設施。盧英雄僅繳納了罰款，過(guò)后未停止生產(chǎn)。

　?。?）長(cháng)期從事非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。2007年至2011年，任丘市工商局先后3次對其無(wú)照生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行行政處罰。盧英雄過(guò)后未向工商部門(mén)申請生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)執照，也未停止生產(chǎn)。2014年5月違規恢復用電后，繼續非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。

　?。?）不具備安全生產(chǎn)條件。安全生產(chǎn)管理制度嚴重缺失，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未編制安全管理制度和安全操作規程；未建立隱患排查治理制度，未制定生產(chǎn)安全事故應急預案，未組織過(guò)任何應急演練；未配備安全管理人員，負責人不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓；未在廠(chǎng)區設置任何警示標識和安全標志；未依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納工傷保險費。

　　2、石門(mén)橋鎮政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不到位，“打非治違”工作不徹底。一是對轄區內安全生產(chǎn)監管不到位，對該造紙廠(chǎng)2007年至2011年12月期間非法生產(chǎn)行為失察；二是2013年12月，為該造紙廠(chǎng)出具具備供電條件的證明材料，并向任丘市政府請示為該造紙廠(chǎng)恢復供電；三是“打非治違”工作開(kāi)展不力，對本轄區安全生產(chǎn)工作監督檢查不力，未對2014年5月份已經(jīng)重新開(kāi)始非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的該造紙廠(chǎng)采取有效措施予以關(guān)閉取締。

　　3、任丘市政府有關(guān)部門(mén)未正確履行職責，對該造紙廠(chǎng)非法建設、長(cháng)期非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等問(wèn)題監管不到位。

　?。?）任丘市環(huán)保局在2011年12月份配合石門(mén)橋鎮政府對該造紙廠(chǎng)實(shí)施關(guān)閉取締行動(dòng)中，未落實(shí)任丘市政府《關(guān)于關(guān)閉取締全市未達到產(chǎn)能要求造紙生產(chǎn)線(xiàn)的實(shí)施方案》中明確規定的環(huán)保部門(mén)依法“吊銷(xiāo)排污許可證”的工作要求；2012年2月，在明知該造紙廠(chǎng)無(wú)《營(yíng)業(yè)執照》非法生產(chǎn)的情況下，未履行打非治違職責，反而組織協(xié)調工信、發(fā)改部門(mén)共同對該造紙廠(chǎng)進(jìn)行現場(chǎng)檢查，違背事實(shí)出具載有“該廠(chǎng)已全部拆除了違反國家產(chǎn)業(yè)政策的1575、1092型紙機，現有1880型紙機兩臺，產(chǎn)能規模符合國家政策，經(jīng)檢查已具備供電條件”等內容的《任丘市果園紙廠(chǎng)恢復用電意見(jiàn)表》，并首先在該意見(jiàn)表上簽署“同意供電”意見(jiàn)，加蓋公章；2014年1月，雖然糾正了2012年2月同意恢復供電的意見(jiàn)并報告任丘市政府，但未能收回向盧英雄提供的《任丘市果園紙廠(chǎng)恢復用電意見(jiàn)表》原件，客觀(guān)上為該造紙廠(chǎng)恢復供電、非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)提供了便利。

　?。?）任丘市供電公司未正確落實(shí)2011年12月任丘市人民政府《關(guān)于關(guān)閉取締全市未達到產(chǎn)能要求造紙生產(chǎn)線(xiàn)的實(shí)施方案》中關(guān)于電力部門(mén)的職責要求，對該造紙廠(chǎng)僅采取了拆除引流線(xiàn)斷電措施，未撤銷(xiāo)其用電戶(hù)口；2014年5月，對該造紙廠(chǎng)申請恢復用電審核把關(guān)不嚴，致使該造紙廠(chǎng)在未取得有關(guān)部門(mén)批準的情況下取得工業(yè)用電，得以繼續非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。

　?。?）任丘市工商局石門(mén)橋鎮工商分局日常監管工作不力，2014年5月至事故發(fā)生前，未發(fā)現該造紙廠(chǎng)的非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。

　?。?）任丘市工信局在未認真核查該造紙廠(chǎng)實(shí)際狀況的情況下，無(wú)原則在《任丘市果園紙廠(chǎng)恢復用電意見(jiàn)表》上加蓋公章，客觀(guān)上為該廠(chǎng)恢復供電、繼續非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)提供了便利。

　?。?）任丘市發(fā)改局在未認真核查該造紙廠(chǎng)實(shí)際狀況的情況下，無(wú)原則在《任丘市果園紙廠(chǎng)恢復用電意見(jiàn)表》上加蓋公章，客觀(guān)上為該造紙廠(chǎng)恢復供電、繼續非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)提供了便利。

　　4、任丘市人民政府 “打非治違”工作不徹底。2011年12月對該造紙廠(chǎng)采取斷電措施后，未能有效督促市政府有關(guān)職能部門(mén)和石門(mén)橋鎮政府跟蹤檢查落實(shí)有關(guān)“打非治違”的工作要求；對有關(guān)職能部門(mén)和石門(mén)橋鎮政府未能及時(shí)有效打擊該造紙廠(chǎng)非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為的情況失察。

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　　這是一起因非法生產(chǎn)、超時(shí)作業(yè)、盲目施救造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議

　?。ㄒ唬┮驯凰痉C關(guān)采取措施的責任人員。

　　盧英雄，非法造紙廠(chǎng)主要負責人，對事故發(fā)生負有主要責任，因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪于2014年8月6日被任丘市檢察院依法批準逮捕。