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定州天鷺新能源有限公司“3·20”淹溺事故調查報告

 2014年3月20日14時(shí)28分左右,定州天鷺新能源有限公司甲醇二車(chē)間涼水塔8#風(fēng)筒,發(fā)生一起淹溺事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失68萬(wàn)元。
  事故發(fā)生后,河北省安全生產(chǎn)監督管理局、定州市人民政府、定州市安全生產(chǎn)監督管理局高度重視,要求依法依規調查,嚴肅處理事故單位及相關(guān)責任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實(shí)用事故教訓推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
  依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規,3月25日,定州市人民政府成立了由市安全生產(chǎn)監督管理局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )、市人社局等有關(guān)部門(mén)人員參加的“定州天鷺新能源有限公司‘3·20’淹溺事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),邀請市人民檢察院派員參加,聘請有關(guān)專(zhuān)家參與,對事故展開(kāi)全面調查。
  事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證,詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認定了事故性質(zhì),提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
  一、事故發(fā)生單位概況
  定州天鷺新能源有限公司。成立于2007年4月9日,注冊資金8000萬(wàn)元,現有員工276人。公司類(lèi)型:有限責任公司(臺港澳與境內合資);法人代表:楊雪崗;營(yíng)業(yè)執照注冊號:130600400003919;經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)甲醇、液氧、雜醇油(安全生產(chǎn)許可證有效期至2014年12月8日),銷(xiāo)售本公司生產(chǎn)的產(chǎn)品;易燃液體甲醇、雜戊醇、壓縮氣體及液化氧的批發(fā)。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
  2014年3月20日上午,甲醇二車(chē)間8#涼水塔風(fēng)扇維修結束,于上午11時(shí)左右回裝到位。13時(shí)40分左右,甲醇二車(chē)間循環(huán)水崗位工張寧用對講機呼叫電工給8#風(fēng)扇接線(xiàn)。13時(shí)58分,電工康明、張潮輝,循環(huán)水工張寧來(lái)到?jīng)鏊?,康明、張潮輝到風(fēng)筒內給風(fēng)機接線(xiàn),張寧在旁監護。14時(shí)22分,接線(xiàn)完畢,需要試車(chē),康明、張潮輝下到循環(huán)水配電室送電,送電完畢后,電工通知張寧開(kāi)車(chē)。張寧在塔頂啟動(dòng)按鈕,電動(dòng)機保護器跳閘。電工斷電檢查,未發(fā)現配電柜故障,電工通知張寧再試一次。張寧再次在塔頂啟動(dòng)按鈕開(kāi)車(chē),電動(dòng)機保護器再次跳閘。電工斷電后拉出配電柜抽屜確認排除電器故障因素,懷疑涼水塔風(fēng)扇存在卡滯現象,然后通過(guò)對講機通知張寧檢查風(fēng)機扇葉。14時(shí)28分左右,電工康明用對講機呼叫張寧詢(xún)問(wèn)檢查結果,沒(méi)有應答,連續幾次呼叫,仍沒(méi)有應答??得髯叱雠潆娛业?jīng)鏊喜榭?,張潮輝隨后也到外面查看??得鞯?jīng)鏊l(fā)現填料層有個(gè)大洞,懷疑張寧可能墜落,立即用對講機呼叫公輔崗位人員及其他人員在水池周?chē)蜎鏊攲ふ遥?4時(shí)40分左右,在循環(huán)水池東北角發(fā)現了張寧,遂即將張寧救起。同時(shí)撥打120急救電話(huà),用救護車(chē)將張寧送往河北省第七醫院搶救,經(jīng)搶救無(wú)效,16時(shí)30分河北省第七醫院確認死亡,隨即公司將情況報定州市安全生產(chǎn)監督管理局,定州市安全生產(chǎn)監督管理局立即安排相關(guān)人員趕赴現場(chǎng),并將事故情況上報省安全生產(chǎn)監督管理局和定州市人民政府。
 ?。ǘ┦鹿示仍^(guò)程。
  事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員采用氧氣蘇生器、心肺復蘇等急救手段對張寧實(shí)施急救并通知車(chē)間工程師萬(wàn)祥榮,萬(wàn)祥榮到現場(chǎng)后立即撥打120急救電話(huà)并第一時(shí)間通知安全部、公司領(lǐng)導。15時(shí)15分左右,救護車(chē)將張寧送往河北省第七醫院搶救,經(jīng)搶救無(wú)效,16時(shí)30分河北省第七醫院確認死亡。