2004年6月22日,河南省開(kāi)封市興化精細化工廠(chǎng)129名職工興致勃勃地來(lái)到濟源市旅游，由事先聯(lián)系的明珠島旅行社接待進(jìn)行游覽活動(dòng)。他們的主要瀏覽景地是小浪底水庫，這個(gè)水庫自建成以來(lái)，便成了人們慕名前來(lái)的旅游景地。

按照日程安排，興化精細化工廠(chǎng)全體人員于當日16時(shí)左右到達小浪底水庫北岸的濟源桐樹(shù)嶺碼頭。其中65名開(kāi)封市興化精細化工廠(chǎng)職工和3名導游登上當時(shí)已在附近岸坡且船首抵岸的“明珠島二號”客船（額定載客58人），在只有1名駕駛員（要求最低配備船員3人）的情況下向預定游覽航線(xiàn)開(kāi)航。留下的64名開(kāi)封市興化精細化工廠(chǎng)職工和2名導游于16時(shí)45分乘另一艘客船“明珠島一號”，除了化工廠(chǎng)的職工外，該船上還有另外1名散客和1名導游乘坐。此時(shí)天氣晴好，有微風(fēng)。

游客們盡興游覽了一番后，17:30開(kāi)始返航。18時(shí)左右，返航途中的“明珠島二號”與后出發(fā)的“明珠島一號”相遇，左舷會(huì )船駛過(guò)。19:30，“明珠島二號”駕駛員李小會(huì )接到管理人員劉東武電話(huà)，要他減速等待后面的“明珠島一號”。李小會(huì )將船速減至最低（約5公里/時(shí)）航行。此時(shí)水面開(kāi)始起風(fēng)，風(fēng)力不大。19時(shí)52分左右，在距離桐樹(shù)嶺碼頭約7公里處，“明珠島一號”追上“明珠島二號”，從其右舷超過(guò)，兩船游客互相招手示意。夏日的天氣，說(shuō)變就變，此時(shí)，一對流云團從東南方向涌來(lái)。烏云帶著(zhù)雨幕齊刷刷地從東南方向逼來(lái)，頃刻風(fēng)雨大作，兩船駕駛員都要求游客進(jìn)入船艙，關(guān)閉窗戶(hù)。

“明珠島二號”駕駛員李小會(huì )急忙將船舶轉向迎風(fēng)方向，向右打舵，同時(shí)將船加到全速。由于打舵過(guò)急， 船舶迅速左傾后瞬間向左傾覆，船上65名游客、3名導游和1名船員全部落水。此后，在短時(shí)間內有31人從艙內逃出，爬上傾覆后仍在漂浮的船底，呼救待援。前來(lái)救援的“明珠島一號”在距“明珠島二號”約1000米處被魚(yú)網(wǎng)纏住螺旋槳，無(wú)法前往救援，船上人員和游客用手機向有關(guān)部門(mén)求援，但當地港航部門(mén)聯(lián)絡(luò )不通，游客只好向“110”報警。

20時(shí)14分左右，一條鐵皮漁船趕到事故地點(diǎn)，救走17名落水人員。剩余14人和1名后來(lái)漂起的人員仍站在船底上等待救援。

20時(shí)34分左右，傾覆的船體右側翻轉，15人再次落水。20時(shí)35分左右，“明珠島二號”沉沒(méi)。

20時(shí)40分左右，多艘救助船舶到達，救起11名落水人員（其中1人已經(jīng)死亡），另外4人失蹤（后證實(shí)死亡）。

“6.22”小浪底沉船事故引起了黨中央、國務(wù)院的高度重視和社會(huì )各界、新聞媒體的廣泛關(guān)注。國務(wù)院安委會(huì )組成了由國家安全生產(chǎn)監管局、監察部、交通部、水利部、國家旅游局、全國總工會(huì )和河南省政府有關(guān)部門(mén)人員參加的聯(lián)合調查組，進(jìn)行事故調查。

調查表明，這是一起嚴重的責任事故。根據小浪底水庫調水調沙工作需要，河南省黃河小浪底風(fēng)景區管理委員會(huì )辦公室發(fā)出了《關(guān)于小浪底水庫調水調沙期間旅游工作有關(guān)問(wèn)題的通知》，要求6月15日至7月10日之間全面禁止水上旅游活動(dòng)，嚴禁旅游船只在庫區內航行。該通知下達到濟源市之后，濟源市政府分管領(lǐng)導批示轉發(fā)濟源市的旅游和交通行政主管部門(mén)組織落實(shí)，濟源市主要領(lǐng)導還在調水調沙期間到小浪底水庫檢查安全生產(chǎn)工作，但是都沒(méi)有發(fā)現有什么嚴重問(wèn)題。

負責行業(yè)安全管理的濟源市旅游行業(yè)管理部門(mén)在接到濟源市政府轉發(fā)的“禁航通知”后，只是轉發(fā)給了濟源市小浪底風(fēng)景管理局，卻沒(méi)有傳達給直接組織旅游接待活動(dòng)的各個(gè)旅行社，也沒(méi)有作出停止水上旅游活動(dòng)的相應工作部署，造成在禁航期間濟源市的旅行社等旅游企業(yè)一直開(kāi)展小浪底水庫水上旅游活動(dòng)。在這種情況下，小浪底明珠島旅行社有限公司就在禁航期間仍然向客戶(hù)介紹水上旅游項目和活動(dòng)內容，違反規定接待組團進(jìn)行水上游覽，而濟源市小浪底風(fēng)景管理局也同樣沒(méi)有貫徹執行“禁航通知”，所以“禁航期間”組織接待水上旅游的活動(dòng)一直在進(jìn)行。

濟源市交通航運安全管理混亂。濟源市港航管理局下并存，履行行政執法職能的“港航管理處”和實(shí)際是企業(yè)職能的“濟源市交通航運中心”，沒(méi)有劃清政府行政執法監督職能和企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理職能，導致了行政執法部門(mén)在利益驅動(dòng)下不能?chē)栏駡谭ā?/p>

濟源市港航管理局在接到“禁航通知”之后，不但沒(méi)有履行對下屬部門(mén)和單位的監督管理職責，其主要負責人還采取了“靈活掌握”的變通手法，致使港航管理處沒(méi)有執行“禁航通知”，沒(méi)有履行水上安全監督管理職責，沒(méi)有查禁禁航期間違規出航的船舶，使“明珠島二號”能在不辦理港監簽證的情況下出航。而作為濟源市旅游船舶集中掛靠經(jīng)營(yíng)管理單位的交通航運中心，則根本沒(méi)有執行“禁航通知”，仍然出售水上旅游船票，安排游船出航，使得“禁航”期間一直有多艘游船在水庫庫區做游覽航行。并且該中心忽視游船安全管理，“明珠島二號”在不辦理港監簽證，船員配備不足的情況下，搭載超員乘客違規出航。

小浪底明珠島旅游開(kāi)發(fā)有限公司所屬“明珠島二號”旅游船違規出航，遇到風(fēng)雨時(shí)處置不當，駕駛員雙車(chē)加全速同時(shí)大量向右打舵，并且沒(méi)有回舵，操作產(chǎn)生的力矩加上風(fēng)雨吹打船舶右舷形成的合力導致船舶向左傾覆。

水上事故應急救援體系不健全。當“明珠島二號”于19時(shí)54分傾覆時(shí)，在其附近的“明珠島一號”船上人員和游客用手機向有關(guān)部門(mén)求援，但當地港航部門(mén)的報警聯(lián)絡(luò )不通，只得向“110”報警。有組織的救援船舶在事發(fā)后將近一個(gè)小時(shí)才趕到現場(chǎng)。其間于20時(shí)34分傾覆漂浮的船體沉沒(méi)，使第一次爬上船體的落水人員再次落水，其中5人死亡。若非在20時(shí)14分一條自發(fā)趕來(lái)的漁船救走17名負傷和女性落水人員，此次事故的死亡人數還可能增多。

庫區水面航行缺少必要的安全保障條件。小浪底水庫水上游覽航線(xiàn)沒(méi)有航行氣象情況通報體系和船用甚高頻通訊系統，庫區水面航行船舶無(wú)法得知前方航路情況，不能及時(shí)了解天氣變化情況，無(wú)法預先采取安全措施。

調查表明，“明珠島二號”游船是2004年4月建造的鋼質(zhì)旅游客船，額定載客58人，最低配備船員3人。該船在“明珠島一號”圖紙基礎上作了根本性的設計改動(dòng)，整個(gè)船體寬度、線(xiàn)形和上部結構都發(fā)生了變化，按照有關(guān)規定，應該報請省級主管部門(mén)審批。但是，濟源市港航局的業(yè)務(wù)主管人員沒(méi)有履行規定程序，而是自行批準按照未經(jīng)審批的設計圖紙，違規開(kāi)工灘涂造船。

由于以上種種違規行為，最終導致了這次慘痛事故的發(fā)生。