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松山湖(生態(tài)園)“3·20”一般淹溺事故調查報告

2017年3月20日上午11時(shí)許,7名工人在東莞松山湖高新區編號B05044燈柱旁進(jìn)行管線(xiàn)施工,其中施工隊長(cháng)周志君在電纜溝內進(jìn)行放線(xiàn)作業(yè)時(shí)發(fā)生淹溺,經(jīng)搶救無(wú)效后當場(chǎng)死亡。2017年3月21日,東莞市人民政府成立了由松山湖管委會(huì )、松山湖安監分局、松山湖管委會(huì )辦公室、松山湖監察審計局、松山湖公安分局、松山湖群團工作局、中國電信股份有限公司東莞分公司等有關(guān)單位負責同志參加的松山湖(生態(tài)園)“3·20”一般淹溺事故調查組,并邀請東莞市第一市區人民檢察院韓梓東同志(反瀆職侵權局局長(cháng))、姚敏儀(反瀆職侵權局科員)參加事故調查工作。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位和人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施。
一、基本情況
東莞市尚孺通信科技有限公司,法定代表人駱國棟,2015年1月成立,地址東莞市南城區水濂山社區瓜田嶺新村4號,經(jīng)營(yíng)范圍:銷(xiāo)售通信器材及配件;通信技術(shù)研發(fā)、轉讓、咨詢(xún)服務(wù);通信工程施工及維護。(依法經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。松山湖管委會(huì )機房至萬(wàn)科機房光纜新建工程,項目總投資90971.75元(材料費40069.17元、施工費35232.03元、其它費15670.55元)。該項目于2017年3月出版設計圖紙,事發(fā)前設計圖紙尚未會(huì )審,未批準開(kāi)工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援和善后處置工作情況
2017年3月20日11時(shí)左右,項目施工單位尚孺公司施工隊隊長(cháng)周志君(男,漢族,35歲,籍貫湖南省安化縣梅城鎮深莊村第一村民組)帶領(lǐng)李選舉(男,漢族,37歲,戶(hù)籍湖南省安化縣梅城鎮聯(lián)安村第六村民組)、傅小輝(男,35歲,戶(hù)籍湖南省安化縣梅城鎮十里村河山二組17號)、龍岳平(男,59歲,戶(hù)籍湖南省安化縣梅城鎮深莊村第一村民組10號)、鄧豐收、冷迪軍、莫耀彩等6人開(kāi)始在東莞市松山湖高新區編號B05044燈柱旁進(jìn)行管線(xiàn)施工。施工現場(chǎng)安排2人在電纜溝的北端口放線(xiàn),3人在電纜溝的南端口準備接應,周志君和傅小輝2人從北端井蓋口下到電纜溝,計劃把光纖從北端拉到南端,行進(jìn)過(guò)程中發(fā)現電纜溝內有水,越往前面走水位越深,放不過(guò)去,于是周志君就讓傅小輝在原地等一下,他自己返回從北端井口出來(lái),來(lái)到南端井口重新下到電纜溝內,將安全繩綁在身上,開(kāi)始朝北端井口方向潛水下去。李選舉和莫耀彩兩人在南端的電纜溝內等了幾分鐘后看到?jīng)]什么動(dòng)靜,于是李選舉從南端電纜溝內爬上來(lái)走到北端井口問(wèn)傅小輝與周志君接上頭沒(méi)有,傅小輝說(shuō)沒(méi)看到,李選舉意識到可能出問(wèn)題了,立即叫上北端在地面放線(xiàn)的兩人一起跑到南端拉繩子,把周志君拉出來(lái),拉出來(lái)時(shí)周志君已沒(méi)有呼吸,李選舉立即撥打了120電話(huà)。打完電話(huà)之后幾名施工隊員進(jìn)行簡(jiǎn)單的搶救,準備用施工車(chē)輛送周志君去醫院,車(chē)輛剛啟動(dòng),120救護車(chē)趕到現場(chǎng),隨后把周志君從施工車(chē)輛上抬下來(lái)平放在地上,醫生立即進(jìn)行搶救,大約搶救了一個(gè)小時(shí),醫生宣布搶救無(wú)效。
2017年3月24日上午,東莞市尚孺通信科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)尚孺公司)與周志君家屬達成共識。在律師見(jiàn)證下,簽定經(jīng)濟補償協(xié)議,手續完成后由死者家屬完成火化程序,尚孺公司隨后付清了相關(guān)補償款。3月24日下午,尚孺公司安排2輛車(chē)送家屬返回湖南老家。
三、事故造成人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡。死者周志君,男,漢族,35歲,戶(hù)籍湖南省安化縣梅城鎮深莊村第一村民組,尚孺公司現場(chǎng)施工隊長(cháng)兼現場(chǎng)技術(shù)員;事故造成直接經(jīng)濟損失136萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)調查情況
1、現場(chǎng)調查。接到事故報告后,松山湖安監分局執法人員
迅速到達事故發(fā)生地進(jìn)行實(shí)地調查,發(fā)現北端口有未放完的線(xiàn)纜架,南端口有一臺拉線(xiàn)機;公安人員已控制現場(chǎng),刑事警察正在進(jìn)行刑事勘察,測得管道水深1.55米,并現場(chǎng)對管道內部氣體和水質(zhì)進(jìn)行取樣。
2、詢(xún)問(wèn)情況。事故發(fā)生后,調查組人員對跟周志君同時(shí)下水的傅小輝,南端口接應人員龍躍平、李選舉,尚孺公司總經(jīng)理趙輝、項目經(jīng)理譚小剛等人分別做了詢(xún)問(wèn)筆錄。在李選舉的筆錄中得知周志君以前施工曾經(jīng)潛水通過(guò)此段。
3、其它取證情況。一、東莞市大嶺山人民醫院出具的《居民死亡醫學(xué)證明(推斷)書(shū)》顯示,死者死亡原因為溺水;二、調查人員在事故調查中查閱了尚孺公司和周志君簽訂的勞動(dòng)合同書(shū)中顯示,周志君是該公司現場(chǎng)技術(shù)員。
(二)事故原因
1、周志君負有責任。周志君在現場(chǎng)未進(jìn)行排水和佩戴符合規定的保護用品,冒險勘察作業(yè)、私自施工是造成此次事故的直接原因。
2、尚孺公司對事故發(fā)生負有責任。尚孺公司安全管理制度不落實(shí)以及不能及時(shí)有效制止和糾正冒險作業(yè)和違反操作規程的行為。在明知周志君施工隊未到倉庫領(lǐng)材料的情況下,沒(méi)有有效及時(shí)制止施工隊擅自施工,造成事故發(fā)生。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,松山湖“3·20”一般淹溺事故是一起一般安全生產(chǎn)責任事故。
五、事故責任的認定及處理建議
(一)責任認定
經(jīng)查勘事故現場(chǎng)、查閱相關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)事故有關(guān)人員,事發(fā)當日,尚孺公司未安排施工隊現場(chǎng)施工,只是安排領(lǐng)取材料,周志君擅自改變工作計劃和私自施工,自己作為現場(chǎng)安全管理人員,未落實(shí)相關(guān)安全生產(chǎn)規定,貿然下水作業(yè);且事發(fā)段項目設計圖紙還沒(méi)有通過(guò)會(huì )審,沒(méi)有簽發(fā)開(kāi)工報告。結合上述情況及相關(guān)事實(shí),對本次事故責任認定如下:
1、周志君違反操作規程,現場(chǎng)未進(jìn)行排水和佩戴符合規定的勞動(dòng)保護用品,冒險勘察作業(yè),是造成此次事故的直接原因。
2、尚孺公司安全管理制度不夠落實(shí),不能及時(shí)發(fā)現制止和糾正冒險作業(yè)和違反操作規程的行為。
3、尚孺公司總經(jīng)理趙輝安全生產(chǎn)履職情況:與項目經(jīng)理簽訂了安全生產(chǎn)責任書(shū);定期召開(kāi)安全生產(chǎn)例會(huì );編制了公司安全生產(chǎn)管理辦法、安全生產(chǎn)操作規范及安全事故專(zhuān)項應急預案。
(二)處理建議
為吸取事故教訓,教育和懲戒有關(guān)單位和責任人,根據事故調查情況,對此次事故責任人作如下處理:
1、死者周志君作為施工隊隊長(cháng)和現場(chǎng)安全第一責任人負主要責任,鑒于其死亡,免于處罰。
2、尚孺公司對事故發(fā)生負有責任,建議安監部門(mén)根據《安全生產(chǎn)法》相關(guān)條款作出相應處罰。
3、尚孺公司主要負責人總經(jīng)理趙輝,能履行主要負責人對本單位安全生產(chǎn)的工作職責,積極配合事故調查和妥善處置家屬善后工作,建議免于處罰。
六、事故防范和整改措施
為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生,督促有關(guān)單位落實(shí)如下整改措施:
1、施工單位尚孺公司應深刻吸取本次事故教訓,認真查找安全生產(chǎn)管理方面存在的不足,不斷完善單位的安全生產(chǎn)規章制度,加強監督從業(yè)人員按照安全生產(chǎn)規章制度或操作規程上崗作業(yè),確保安全措施的落實(shí)后方可按規定進(jìn)行作業(yè);完善各類(lèi)應急救援預案的編寫(xiě)和演練工作,真正做到能及時(shí)有效的制止和糾正冒險作業(yè)和違反操作規程的行為。
2、加強通信工程光纜施工相關(guān)企業(yè)和人員的安全教育培訓,建立并嚴格執行相關(guān)安全管理制度和安全操作規范,落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任。
3、園區相關(guān)部門(mén)對地下管道施工項目進(jìn)行一次安全生產(chǎn)大排查,嚴格落實(shí)相關(guān)安全管理制度和安全操作規程,及時(shí)發(fā)現隱患,并整改落實(shí),杜絕此類(lèi)事故再次發(fā)生。