一、事件經(jīng)過(guò)

　　2005年11月3日14：30左右，在鍋爐本體班人員手持GL-RJ-2005-11-0003工作票進(jìn)行#1爐干排渣一級破碎機篦子改造工作時(shí)，當班的運行三值鍋爐零米值班員蘇德來(lái)到現場(chǎng)對工作負責人敖志軍說(shuō)“#1爐鋼帶機積灰渣嚴重，需要馬上啟動(dòng)干排渣系統，請你們停止工作，交回工作票”。敖志軍將隨身所持工作票遞給爐零米值班員蘇德。蘇德拿票后立即趕到值班室聯(lián)系主值進(jìn)行干排渣系統送電，準備啟動(dòng)。此時(shí)，鋼帶機頭部檢修打開(kāi)的人孔沒(méi)有關(guān)上，本體班檢修人員的工作沒(méi)有停止。

　　二、事件暴露問(wèn)題

　　1、本體班檢修人員在交回工作票的情況下繼續進(jìn)行檢修工作，既嚴重違反了《安規.熱力機械工作票制度的補充規定》5.8.1 條“工作中間需要啟動(dòng)檢修設備時(shí)，工作負責人在試運前應將全體工作人員撤至安全地點(diǎn)，然后將所持工作票交工作許可人”的規定，同時(shí)也違反了某電廠(chǎng)《生產(chǎn)現場(chǎng)安全工作規定》第8條“生產(chǎn)現場(chǎng)進(jìn)行檢修、維護、操作，必須持有工作票、操作票或安全技術(shù)交底單，不得無(wú)票作業(yè)”的規定，暴露出部分檢修人員安全意識淡薄，規程制度掌握不扎實(shí)，執行制度不嚴肅、隨意性大。

　　2、檢修人員在心存系統送電啟動(dòng)還需一段時(shí)間的僥幸心理的情況下繼續割切第四塊槽鋼，暴露出部分檢修人員自我防范意識差，冒險僥幸心理嚴重。

　　3、運行人員拿到工作票后，沒(méi)有確認鋼帶機頭部檢修打開(kāi)的人孔是否關(guān)上，檢修人員工作是否真正停止，是否全部撤離現場(chǎng)，而是匆忙拿著(zhù)工作票聯(lián)系主值對干排渣系統送電。嚴重違反了《安規.熱力機械工作票制度的補充規定》5.8.2 條“工作許可人認為可以進(jìn)行設備試運時(shí)，應將試運設備檢修工作票有關(guān)安全措施撤除，檢查工作人員確已撤出檢修現場(chǎng)后，聯(lián)系恢復送電”的規定。暴露出部分運行人員安全意識淡薄，規程制度掌握不扎實(shí)，執行制度不嚴肅。

　　三、防范措施

　　1、各單位要認真吸取8.13人身死亡和1.10人身傷害的血的教訓，扎實(shí)開(kāi)展一次“反違章”安全活動(dòng)，提高全員的安全生產(chǎn)意識，徹底消除人員的不安全行為，避免類(lèi)似事件的重復發(fā)生。

　　2、按照公司戴總在安全工作例會(huì )上的講話(huà)要求，全廠(chǎng)人員立即做出“反違章”的三級安全承諾，確保年度安全生產(chǎn)目標的順利實(shí)現。

　　3、今后遇有檢修設備需緊急送電恢復運行的情況，運行人員與檢修人員應及時(shí)聯(lián)系協(xié)商，相關(guān)領(lǐng)導必須到場(chǎng)監督指導，必須詳細交待安全注意事項，在確保人身和設備同時(shí)安全的情況下停止檢修恢復運行，杜絕無(wú)票作業(yè)，杜絕忙中出錯。

　　4、各級管理人員尤其是安監人員，要加大生產(chǎn)過(guò)程的作業(yè)行為和“兩票三制”執行情況的監督檢查力度，發(fā)現違章行為嚴肅處理，確保生產(chǎn)作業(yè)安全。

　　5、各部門(mén)在開(kāi)展專(zhuān)業(yè)技術(shù)冬訓的同時(shí)，要確實(shí)抓好安全規程制度的培訓工作，使職工真正掌握安全規程的內涵，確保正確指導生產(chǎn)實(shí)踐。