一、事件前工況：#2機組冷態(tài)啟動(dòng)帶負荷180MW，機組各運行參數正常。22引風(fēng)機處于備用工況。

　　二、事件經(jīng)過(guò)

　　2005年10月17日7：10分，#2機組冷態(tài)啟動(dòng)帶負荷180MW，鍋爐準備轉直流工況運行，司爐羅樹(shù)林通知副司爐滕忠順準備啟動(dòng)22引風(fēng)機，滕忠順通知鍋爐巡檢值班員丁偉做啟動(dòng)準備，丁偉到風(fēng)機間檢查22引風(fēng)機油系統油油壓、油溫、軸瓦油流、安全罩、地腳螺栓等。

　　7：50分，副司爐滕忠順接到丁偉22引風(fēng)機可以啟動(dòng)匯報后，檢查油系統油壓440Kpa、油溫21℃等，隨后進(jìn)行啟動(dòng)操作。

　　風(fēng)機啟動(dòng)后巡檢值班員丁偉就地測各瓦振動(dòng)正常，#4瓦軸向振動(dòng)值最大數值為8.3道，檢查各瓦油流正常，隨后進(jìn)行其它工作。

　　8：10分，副司爐騰忠順發(fā)現22引風(fēng)機#4瓦溫度達60℃，且還有上升，匯報司爐羅樹(shù)林，同時(shí)匯報專(zhuān)工，專(zhuān)工令啟24引風(fēng)機停22引風(fēng)機，通知值班員和檢修人員就地檢查。

　　8：11分，副司爐騰忠順進(jìn)行啟動(dòng)24引風(fēng)機，停止22引風(fēng)機的操作。

　　巡檢值班員丁偉趕到就地后風(fēng)機正在惰走，檢查#4瓦有回油。

　　經(jīng)過(guò)檢修部鍋爐專(zhuān)業(yè)轉機班解體檢查發(fā)現下瓦烏金大面積燒損，局部露出瓦胎，露出瓦胎部分的對應軸徑位置有兩道磨出較深的溝痕，該瓦已不能使用。經(jīng)過(guò)更換軸瓦處理，于當日23：38分啟動(dòng)22引風(fēng)機運行正常。

　　三、原因分析：

　　軸瓦燒損有如下幾方面原因(1)油溫異常(2)油壓異常(3)供油斷油或不足(4)油質(zhì)不合格(5)軸瓦本身存在質(zhì)量問(wèn)題。(6)油中存在雜質(zhì)。具體分析如下：

　　1、風(fēng)機啟動(dòng)前油系統油壓440Kpa，與以往該風(fēng)機系統油壓350Kpa高出90Kpa，說(shuō)明系統支路有節流。

　　2、風(fēng)機啟動(dòng)前油溫21℃，屬正常。

　　3、化學(xué)在啟動(dòng)前取樣化驗油質(zhì)合格;

　　4、從在線(xiàn)仿真記錄看

　　4.1、22引風(fēng)機#4瓦溫度，7：50分啟動(dòng)到8：06分從21℃至45℃，而后開(kāi)始以每1分鐘上升5℃的速度劇升，直到8：11分達65℃，停運時(shí)8：12分達68.5℃。說(shuō)明剛啟動(dòng)15分鐘內瓦溫升較慢，而在15分鐘后瓦溫急劇上升，從事件經(jīng)過(guò)看8：06分到8：10分值班員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現瓦溫急劇上升的異常情況。

　　4.2、從起動(dòng)到停運過(guò)程中系統油壓始終在440Kpa——433Kpa，停運后4分鐘即8：16分系統油壓突降至333 Kpa，這說(shuō)明油系統油支路有節流之處。分析斷定應為#4瓦分支油門(mén)有節流，而出事后，又人為開(kāi)大。

　　5、解體后軸承室內沒(méi)有發(fā)現異物，且#1瓦、#2瓦、#3瓦在整個(gè)過(guò)程振動(dòng)、瓦溫正常，排除了油中雜質(zhì)研瓦及堵塞油路的可能性。

　　6、解體后除軸瓦烏金燒損外，瓦殼其它部位未損壞。但鑒于風(fēng)機啟動(dòng)15分鐘內#4瓦溫升較慢，而在15分鐘后瓦溫急劇上升和啟動(dòng)過(guò)程中#4瓦軸向振動(dòng)值最大數值為8.3道，也不排除軸瓦本身存在質(zhì)量問(wèn)題。

　　綜上所述，#4軸瓦燒損的直接原因為進(jìn)油壓偏小、進(jìn)油量不足，供油滿(mǎn)足不了軸瓦潤滑要求，造成了軸瓦燒損;主要原因是由于運行人員啟動(dòng)前對#4瓦的進(jìn)油、回油量認識不足，啟動(dòng)后對#4軸瓦溫度的異常劇變也沒(méi)有及時(shí)發(fā)現。

　　經(jīng)事后調查，該軸瓦自從2004年5月進(jìn)行檢修以來(lái)，未做過(guò)翻瓦檢查。鑒于本次風(fēng)機啟動(dòng)15分鐘內#4瓦溫升較慢，而在15分鐘以后瓦溫急劇上升和啟動(dòng)過(guò)程中該瓦軸向振動(dòng)較大、又從軸瓦停運的瓦溫68.5℃看(其數值沒(méi)有達到規程急停要求)，而軸瓦燒損極為嚴重情況分析，不能排除軸瓦本身存在質(zhì)量問(wèn)題。

　　四、暴露問(wèn)題

　　1、啟動(dòng)前和啟動(dòng)過(guò)程中值班人員雖然進(jìn)行了包括#4瓦在內的各軸瓦供油情況檢查，但對#4瓦供油量大小認識不足，啟動(dòng)后油量不能滿(mǎn)足潤滑要求，充分暴露出部分職工專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗較差，專(zhuān)業(yè)素質(zhì)有待于提高。

　　2、啟動(dòng)后值班人員沒(méi)有及時(shí)對#4軸瓦參數進(jìn)行跟蹤檢查，對瓦溫異常劇變也沒(méi)有及時(shí)發(fā)現，暴露出部分職工對主要輔機啟動(dòng)安全性認識不足，重視程度不夠。

　　3、當班值長(cháng)、副值長(cháng)對于本班的主要輔機啟動(dòng)操作重視不夠，沒(méi)及時(shí)提出操作的相關(guān)安全注意事項，沒(méi)有按規定落實(shí)好現場(chǎng)監護工作，現場(chǎng)的指揮和監護不力。

　　4、2000年5月8日該引風(fēng)機#4瓦、2004年12月16日23引風(fēng)機#4瓦都曾經(jīng)出現過(guò)缺油燒瓦事件，運行人員未能吸取事件教訓，導致燒瓦事件重復發(fā)生。

　　5、發(fā)電部人員培訓和各級人員的安全生產(chǎn)責任沒(méi)有真正落到實(shí)處，針對性的事故預想及危險點(diǎn)分析工作抓得不到位，部門(mén)日常安全管理及培訓工作有待于加強。
　　6、該軸瓦自從2004年5月進(jìn)行檢修以來(lái)，從未做過(guò)翻瓦檢查，暴露出鍋爐專(zhuān)業(yè)設備檢修管理存在漏洞，對主要輔機重視程度不足。

　　7、該事件發(fā)生后發(fā)電部、檢修部沒(méi)有及時(shí)向廠(chǎng)部及安監科相關(guān)人員匯報，暴露出該部門(mén)不能正確地認識不安全事件的發(fā)生，對事故隱瞞不報。

　　五、防范措施

　　1、發(fā)電部要強化本部門(mén)的日常管理工作，把人員培訓和各級人員的安全生產(chǎn)責任真正落到實(shí)處。應加強針對性的事故預想及危險點(diǎn)分析工作，把預防工作抓實(shí)抓好。

　　2、發(fā)電部要對主要輔機啟動(dòng)、變工況操作給予足夠的重視，加強現場(chǎng)指揮、監護，避免類(lèi)似事件的重復發(fā)生。

　　3、引風(fēng)機啟動(dòng)前要求

　　為保證#4瓦潤滑，#22引、#23引風(fēng)機啟動(dòng)供油油溫提升至25℃以上，#4瓦供油量較以往供油量大一些，由檢修、運行雙方現場(chǎng)核定供油量，核定后將供油手動(dòng)門(mén)加裝(鉛封)防動(dòng)措施。

　　一般情況下，在啟動(dòng)風(fēng)機前，如果發(fā)現軸瓦供油流量不足，運行應聯(lián)系檢修到場(chǎng)，共同調整油流正常方可啟動(dòng)。

　　4、引風(fēng)機啟動(dòng)后除單控盤(pán)面加強監視外，就地值班員在現場(chǎng)看護30分鐘，監視軸瓦供油油溫、油量、油壓、振動(dòng)各參數在規定范圍。

　　5、發(fā)電部按事故分析會(huì )精神編制“防止引風(fēng)機軸瓦燒損具體安全規定”，經(jīng)生技科、安監科審定后并嚴格執行。規定包括引風(fēng)機軸承供油門(mén)調整要求(什麼情況下調整，調整責任人，如何調整保證安全)。發(fā)電部10月21日完成。

　　6、檢修部按事故分析會(huì )精神盡快拿出引風(fēng)機供油手動(dòng)門(mén)加裝(鉛封)防動(dòng)措施;各瓦油壓、油流監視及報警系統的改造方案，經(jīng)廠(chǎng)部審定后實(shí)施。檢修部10月21日完成改造方案編制。

　　7、檢修部及時(shí)對主要輔機包括風(fēng)機軸瓦在內的重點(diǎn)項目進(jìn)行有計劃的檢查，發(fā)現異常及時(shí)修復，檢修時(shí)嚴格執行檢修工藝標準，保證設備長(cháng)周期安全穩定運行。

　　8、發(fā)電部、檢修部加強日常設備巡檢、維護工作，發(fā)現異常情況及時(shí)匯報、及時(shí)處理，杜絕隱瞞不報事件的發(fā)生。