2016年8月6日20時(shí)15分至8月7日15時(shí)10分，南昌市老城區東湖區、西湖區、青云譜區、青山湖區出現大面積停水，事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟損失22.7萬(wàn)元，致南昌市老城區140萬(wàn)余人的用水不便長(cháng)達19個(gè)小時(shí)，引起了廣大市民和媒體的高度關(guān)注。

市委、市政府高度重視，依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，經(jīng)南昌市人民政府批準，8月11日，南昌市成立了“8.6”?南昌市老城區大面積停水一般事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。事故調查組由市安全生產(chǎn)監督管理局為組長(cháng)單位，市檢察院、市總工會(huì )、市國資委、西湖區安監局、西湖區公安分局分別派員組成。事故調查組邀請市監察局參加。

按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，事故調查組通過(guò)深入細致的調查，現已查清事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，提出對事故責任的認定以及對事故責任人、責任單位的處理建議和事故防范及整改措施。

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）江西洪城水業(yè)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“洪城水業(yè)”），是一家上市、國有控股的股份有限公司，住所：江西省南昌市西湖區灌嬰路98號，法人：李鋼，注冊資金叁億叁仟萬(wàn)元整。成立日期：2001年01月22日。營(yíng)業(yè)期限：2001年01月22日至長(cháng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：自來(lái)水、水表、給排水設備、節水設備、儀器儀表、環(huán)保設備的生產(chǎn)、銷(xiāo)售，給排水設施的安裝、修理；給排水工程設計、安裝、技術(shù)咨詢(xún)及培訓，軟件應用服務(wù)，水質(zhì)檢測、水表計量檢測、電子計量器具的研制及銷(xiāo)售、城市污水處理，信息技術(shù)。

（二）江西洪城水業(yè)股份有限公司青云水廠(chǎng)，是洪城水業(yè)下屬的非上市、自然人投資或控股的股份有限公司分公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：江西省南昌市西湖區灌嬰路98號，負責人：熊樑，成立日期：2007年11月12日。營(yíng)業(yè)期限：2007年11月12日至長(cháng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：自來(lái)水（集中式供水）生產(chǎn)銷(xiāo)售。

（三）江西中慧城鄉建設開(kāi)發(fā)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中慧公司），是西湖區城建局下屬的一家集體所有制企業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍：市政工程建設及管理、房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、園藝綠化工程、房屋建筑工程、地下管網(wǎng)工程、自有房租賃等，法人：羅文浩，注冊資金伍仟伍佰萬(wàn)元整，具備市政公用工程施工總承包壹級資質(zhì)等級。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和故障點(diǎn)排查、搶修情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

2016年6月29日10時(shí)許，中慧公司SK210LC-8“神鋼牌”液壓挖掘機（編號YQ12-H4204），（司機李順文，無(wú)挖掘機特種作業(yè)操作證），在施工員陳祎的安排下，在水廠(chǎng)路二期（桃花路——象湖西路）道路綜合改造工程施工K2+300處，采用機械開(kāi)挖的方式進(jìn)行挖掘作業(yè)時(shí)，致挖掘機下方敷設的電纜線(xiàn)外絕緣體破損，形成了水廠(chǎng)供電專(zhuān)線(xiàn)之一的朝變線(xiàn)故障點(diǎn)。

故障點(diǎn)形成后，中慧公司該段施工班長(cháng)何鵬飛當即電話(huà)通知西湖桃花供電所所長(cháng)胡小林；一同在現場(chǎng)的施工員陳祎將挖破電纜的情況用電話(huà)向公司外部協(xié)調員萬(wàn)亮和質(zhì)安部安全經(jīng)理劉凌峰報告。西湖桃花供電所胡小林所長(cháng)安排涂海強到現場(chǎng)查看后，告知施工方破損電纜不屬于桃花供電所產(chǎn)權，電纜業(yè)主需要工地人員到周邊了解，查找電纜的產(chǎn)權單位。此后，中慧公司將情況告知青云水廠(chǎng)，水廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)萬(wàn)屹峰、安全員鄧翔趕到現場(chǎng)后，因兩人麻痹大意，認為該電纜非水廠(chǎng)供電專(zhuān)線(xiàn)，要求施工方向周邊用戶(hù)咨詢(xún)此電纜業(yè)主。之后，中慧公司向周邊的五村農貿市場(chǎng)、洪城商圈等用戶(hù)了解，上述用戶(hù)均表示該破損電纜非自己所有，中慧公司初步判斷此處破損電纜為無(wú)主的廢棄電纜，為確保安全，中慧公司隨即采取“停止作業(yè)、安排留守人員24小時(shí)留守”的方式對破損電纜進(jìn)行臨時(shí)保護。李順文將挖機開(kāi)至別處，現場(chǎng)由施工班長(cháng)何鵬飛安排施工員楊文虎執行24小時(shí)留守任務(wù)。

自6月29日故障點(diǎn)產(chǎn)生后，中慧公司、青云水廠(chǎng)、供電設計等部門(mén)和單位多次就水廠(chǎng)路（撫生路——桃花路段）10KV線(xiàn)路臨時(shí)遷改工程進(jìn)行磋商，K2+300破損電纜的故障點(diǎn)也包含在磋商的協(xié)調范圍內，因無(wú)法確認破損電纜業(yè)主，一直未能達成共識。

8月6日19時(shí)56分，洪城水業(yè)下屬的青云水廠(chǎng)日常作業(yè)的一交線(xiàn)報進(jìn)線(xiàn)接地故障，取水泵房無(wú)法正常供電，水壓迅速下降；20時(shí)15分開(kāi)始，南昌市老城區昌南地區部分地區出現停水；20時(shí)30分，一交線(xiàn)再報速斷故障，經(jīng)當班人員逐級報告水廠(chǎng)和水業(yè)集團領(lǐng)導后，相繼啟動(dòng)水廠(chǎng)、水業(yè)集團應急預案；21時(shí)00分，按水業(yè)集團董事長(cháng)李鋼部署，洪城水業(yè)總經(jīng)理史曉華、分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理魏桂生以及負責生產(chǎn)、安全、技術(shù)的相關(guān)部門(mén)負責人到現場(chǎng)成立應急指揮組，緊急展開(kāi)故障搶修調度指揮；21時(shí)30分，經(jīng)拉閘試送操作后顯示外線(xiàn)正常，初步判定故障在日常作業(yè)的一交線(xiàn)內線(xiàn)；臨時(shí)指揮組將維修人員9人分三組分別排查供電外線(xiàn)、取水泵房和變壓室，后經(jīng)合閘后依然顯示速斷故障，再次確定故障點(diǎn)在一交內線(xiàn)；21時(shí)30分至22時(shí)30分，維修人員經(jīng)分組排查后，仍無(wú)法確定一交線(xiàn)的準確故障點(diǎn)；經(jīng)應急指揮組研判后，通知維修人員將供電線(xiàn)路切換至朝變內線(xiàn)，朝變線(xiàn)經(jīng)試送數次均顯示接地故障，無(wú)法保障取水泵房正常取水；23時(shí)00分至23時(shí)30分，技術(shù)人員判定短時(shí)間內難以恢復供水，商討對策；按水業(yè)集團董事長(cháng)李鋼部署，召集技術(shù)骨干，同時(shí)邀請供電部門(mén)專(zhuān)家，分6組分段排查供電線(xiàn)路；8月7日4時(shí)50分，市政公用集團總經(jīng)理萬(wàn)義輝趕赴現場(chǎng)指揮；5時(shí)00分，水業(yè)集團組織200余人對兩組供電線(xiàn)路進(jìn)行地毯式排查。

8月7日9時(shí)整，楊文虎發(fā)現破損電纜有冒水泡的異常情況，于9時(shí)01分向王建國報告，王建國接到情況后向何鵬飛電話(huà)報告，由何鵬飛打電話(huà)給西湖桃花供電所胡小林所長(cháng)，胡小林安排搶修人員張春冬于9時(shí)20分到達現場(chǎng)，此后水廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)萬(wàn)屹峰等人也趕到現場(chǎng)，確認該故障點(diǎn)為水廠(chǎng)供電朝變線(xiàn)電纜。該電纜自6月29日破損后，被周邊的水塘水倒灌、淹埋，給搶修工作增加了難度。同時(shí)，一交線(xiàn)故障點(diǎn)未及時(shí)排查到，兩條線(xiàn)路無(wú)法短時(shí)間修復，水業(yè)集團協(xié)請供電部門(mén)，采取最短的線(xiàn)路敷設臨時(shí)電纜；15時(shí)10分，臨時(shí)電纜搭建完畢，合閘恢復取水泵房供電，水壓逐步提升。

（二）事故故障點(diǎn)排查、搶修情況：

8月6日20時(shí)許停水事故發(fā)生后，青云水廠(chǎng)、洪城水業(yè)相關(guān)人員第一時(shí)間趕到水廠(chǎng)，會(huì )同當班人員一同查找故障點(diǎn)，并將相關(guān)情況報南昌水業(yè)集團，在啟動(dòng)水廠(chǎng)、水業(yè)集團應急預案后的9個(gè)小時(shí)內未能查找到準確的故障點(diǎn)。市政公用集團總經(jīng)理萬(wàn)義輝于8月7日4時(shí)50分趕到現場(chǎng)后，組織200余人對水廠(chǎng)供電專(zhuān)線(xiàn)進(jìn)行地毯式排查，未果。8月7日9時(shí)許，中慧公司負責留守水廠(chǎng)路二期（桃花路——象湖西路）道路綜合改造工程施工K2+300處出水口的工人楊文虎在對工地巡查過(guò)程中發(fā)現，原在6月29日開(kāi)挖過(guò)程中破損的電力電纜出現冒水泡的異常情況，于是第一時(shí)間與供電部門(mén)聯(lián)系，經(jīng)供電公司維保人員到現場(chǎng)察看后，通知青云水廠(chǎng)趕赴現場(chǎng)勘查，9時(shí)30分許，青云水廠(chǎng)確定該處破損線(xiàn)纜為備用電纜（以上為朝變線(xiàn)故障點(diǎn)，簡(jiǎn)稱(chēng)故障點(diǎn)1）。對故障點(diǎn)1的搶修因受損電纜被水浸泡，短時(shí)間內無(wú)法完成。10時(shí)許，在南昌市常務(wù)副市長(cháng)劉建洋指揮調度下，協(xié)調市供電公司幫助水廠(chǎng)制定搶修方案并組織搶修，經(jīng)過(guò)5個(gè)小時(shí)的努力，繞開(kāi)故障電纜搭建了一根臨時(shí)直供電纜，恢復了青云水廠(chǎng)取水泵房的供電，水廠(chǎng)全面恢復生產(chǎn)，水壓逐步提升，于8月7日16時(shí)前全面恢復供水。與此同時(shí)，一交線(xiàn)的故障點(diǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)故障點(diǎn)2）仍在排查中，并于8月8日下午在廠(chǎng)區內被發(fā)現。8月9日1時(shí)30分，一交線(xiàn)故障的搶修工作完成。8月10日18時(shí)，朝變線(xiàn)故障的搶修工作完成。8月12日零時(shí)，青云水廠(chǎng)切換回正常的專(zhuān)線(xiàn)供電。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

該起事故無(wú)人員傷亡，直接經(jīng)濟損失22.7萬(wàn)元（主要是臨時(shí)搭建電纜，金額5.5萬(wàn)元；電纜連接搶修費，金額5.2萬(wàn)元；其它電纜井施工的附屬費用，金額12萬(wàn)元。）

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因：

青云水廠(chǎng)正常工作的供電線(xiàn)路（一交線(xiàn)）發(fā)生設施設備故障，備用線(xiàn)路（朝變線(xiàn)）又在市政施工中被挖傷未及時(shí)維修到位，導致兩根電力電纜同時(shí)停電，無(wú)法保證取水泵房的用電，是造成事故的直接原因。

（二）間接原因：

1、責任心不強、野蠻施工。

青云水廠(chǎng)在市政施工單位進(jìn)場(chǎng)后，已告知其專(zhuān)線(xiàn)電纜就在施工場(chǎng)地內，并勸阻其不得采用機械施工，要求施工方采用人工層層挖掘的方式進(jìn)行，中慧公司卻以成本過(guò)高、施工耗時(shí)過(guò)長(cháng)為由拒絕采用。

6月29日，中慧公司在對水廠(chǎng)路二期道路綜合改造工程施工過(guò)程中，將K2+300處的一根未通電的電纜挖出后，將此情況通告了青云水廠(chǎng)，水廠(chǎng)數次派出技術(shù)人員到現場(chǎng)查看破損電纜，簡(jiǎn)單評估后，麻痹大意地認為該電纜非本廠(chǎng)供電專(zhuān)線(xiàn)。

2、安全意識淡薄、管理缺失。

青云水廠(chǎng)按照電力輸送要求，至少應有兩根以上的電力電纜保障取水泵房的取水和供水管網(wǎng)的輸出。事發(fā)當日20時(shí)，日常工作的線(xiàn)路（一交線(xiàn)）發(fā)生故障，故障點(diǎn)就在廠(chǎng)區內，技術(shù)人員直至8月8日下午16時(shí)才查找到故障點(diǎn)，時(shí)間長(cháng)達40多個(gè)小時(shí)。另一備用線(xiàn)路（朝變線(xiàn)），故障點(diǎn)在一個(gè)多月前的6月29日被西湖市政施工單位挖出后，就已被告知，但一直未進(jìn)行認真細致地排查和修復此安全隱患。兩處故障點(diǎn)的搶修分別到8月9日1時(shí)30分和8月10日18時(shí)才完成，充分說(shuō)明其安全意識淡薄、安全管理缺失。

西湖市政施工單位中慧公司發(fā)現因施工造成電纜破損后，雖與周邊用電大戶(hù)進(jìn)一步聯(lián)系確認破損電纜的業(yè)主單位，但此安全隱患長(cháng)期存在，未能得到及時(shí)有效的處理，主觀(guān)上認為“施工單位在施工中遇到此類(lèi)情況是比較多的，我們都是自己跟業(yè)主方聯(lián)系解決，不知道會(huì )發(fā)這么大的事，所以也沒(méi)有報告，也沒(méi)有及時(shí)修復”。?充分說(shuō)明中慧公司安全意識淡薄、安全管理缺失。

3、應對措施不力、處置不當。

故障點(diǎn)2（朝變線(xiàn)）發(fā)現電纜被挖起，且絕緣體破損后，業(yè)主單位未展開(kāi)及時(shí)有效的排查和整改，一再推說(shuō)該電纜并非本廠(chǎng)專(zhuān)線(xiàn)，導致備用電纜一再的因“無(wú)主”而致排障延遲。故障點(diǎn)1（一交線(xiàn)）發(fā)生設備設施故障后，故障點(diǎn)就位于廠(chǎng)區內，直至第三日的下午才被發(fā)現，且維修至第四日凌晨1：30才得以完成，充分說(shuō)明了對斷電故障的應對不力。

市政建設施工方中慧公司在青云水廠(chǎng)的朝變內線(xiàn)被挖出后，應對方法簡(jiǎn)單，僅采取“停止施工，安排留守人員24小時(shí)值班”的方式，并未及時(shí)向上級主管部門(mén)報告，未及時(shí)排除故障，對事故隱患的處置不當。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調查認定，“8.6”南昌市老城區大面積停水事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》等相關(guān)法律法規，對該起事故責任單位及責任人員擬提出以下處理：

（一）對有關(guān)責任人員的處理

1、胡建偉，洪城水業(yè)生技中心主任，負責管理青云水廠(chǎng)的生產(chǎn)和技術(shù)維保。洪城水業(yè)依規對其進(jìn)行處理；

2、萬(wàn)屹峰，青云水廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)。青云水廠(chǎng)對其實(shí)施撤職處分；

3、鄧翔，青云水廠(chǎng)安全員。青云水廠(chǎng)對其實(shí)施開(kāi)除處分；

4、華韌，青云水廠(chǎng)維修班長(cháng)。按照企業(yè)內部的安全管理制度對其實(shí)施處分；

5、喻帆，青云水廠(chǎng)維修班巡線(xiàn)員。按照企業(yè)內部的安全管理制度對其實(shí)施處分；

6、羅文浩，西湖區市政養護所所長(cháng)，江西中慧開(kāi)發(fā)公司公司法人。西湖區監察部門(mén)對其實(shí)施紀律處分；

7、陳祎，中慧公司負責水廠(chǎng)路二期道路綜合改造工程的施工經(jīng)理。對其實(shí)施撤職處分；

8、何鵬飛，中慧公司水廠(chǎng)路二期道路綜合改造工程K2+300當段施工班長(cháng)。按照企業(yè)內部的安全管理制度對其實(shí)施處分；

9、李順文，中慧公司水廠(chǎng)路二期道路綜合改造工程K2+300現場(chǎng)施工挖掘機司機，無(wú)證操作人員。江西中慧城鄉建設開(kāi)發(fā)公司將其開(kāi)除。

（二）對有關(guān)責任單位的處理

1、洪城水業(yè)及下屬的青云水廠(chǎng)：其向市政公用集團做出書(shū)面深刻檢討，同時(shí)開(kāi)展為期一個(gè)月的安全生產(chǎn)教育整頓，查明企業(yè)存在的現時(shí)隱患，并抓緊整改，提高企業(yè)應急能力，以確保不再出現大面積停水的情況。并依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條，處以罰款20萬(wàn)元，上繳國庫；

2、中慧公司：其向西湖區城建局做出書(shū)面深刻檢討，同時(shí)開(kāi)展為期一個(gè)月的安全生產(chǎn)教育整頓，查明企業(yè)存在的現時(shí)隱患，并抓緊整改，切實(shí)杜絕野蠻施工的行為發(fā)生。并依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條，處以罰款20萬(wàn)元，上繳國庫。

六、加強事故防范措施

（一）要認真吸取事故教訓，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)管理。

要認真吸取事故教訓，做到舉一反三。企業(yè)應切合實(shí)際進(jìn)行自查自糾，要組織專(zhuān)業(yè)性檢查，針對重點(diǎn)場(chǎng)所、要害部位、關(guān)鍵環(huán)節，做到重點(diǎn)突破，標本兼治。要注重制定完善施工工程安全標準規程、規章制度，使相關(guān)制度標準落到實(shí)處，切實(shí)提高施工現場(chǎng)從業(yè)人員對制度標準的執行力。

（二）要規范施工現場(chǎng)管理，嚴厲查處“三違”行為。

要規范施工現場(chǎng)管理，細化現場(chǎng)監管措施，科學(xué)合理組織施工。嚴格落實(shí)施工企業(yè)或項目負責人現場(chǎng)帶班責任，嚴格企業(yè)跟蹤落實(shí)隱患整改措施，嚴厲查處“三違”行為，切實(shí)做到不安全不施工。要加強應急管理，完善各項應急預案，開(kāi)展應急演練，切實(shí)提高應急保障能力。加強對施工作業(yè)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節的管控，嚴格對施工工程現場(chǎng)的指揮調度，及時(shí)排查整治各類(lèi)事故隱患。

（三）要抓好教育培訓工作，堅決杜絕無(wú)證人員上崗。

要嚴格落實(shí)“三級”安全教育制度，重點(diǎn)要突出崗位安全生產(chǎn)培訓，使每個(gè)職工都能熟悉了解本崗位的危害因素和防護技術(shù)及救護知識，教育職工正確使用個(gè)體防護用品，教育職工遵章守紀。對于未取得相應特種作業(yè)操作資格的人員，一律予以清退。

（四）要建立安全生產(chǎn)責任體系，落實(shí)“一崗雙責”。

各地各部門(mén)要建立安全生產(chǎn)責任體系，要把領(lǐng)導干部的工作職能和落實(shí)安全生產(chǎn)責任放在一起抓，作為績(jì)效考評的重要內容和提拔重用的重要依據。要落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任和政府的屬地監管責任，將“對隱患的忽視是最大的隱患”貫徹到隱患排查治理工作當中，把“一崗雙責”落到實(shí)處。

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