一,事故概況

　　2月14日晚上22點(diǎn)30分,鐵路車(chē)間按作業(yè)計劃第2號共14勾,計劃第9勾4+9,熟料線(xiàn)-9.包裝車(chē)間熟料放料工操縱2JDM-20B調度絞車(chē)進(jìn)行對位裝車(chē)作業(yè).15日5時(shí)20分裝車(chē)完畢后,另一崗位工于5時(shí)57分對車(chē)組進(jìn)行防溜.但他只將鐵鞋放在線(xiàn)路上,就通知放料工操縱設備脫鉤,由于車(chē)鉤無(wú)法解開(kāi),6:40分左右崗位工指揮放料工操縱調度絞車(chē)進(jìn)行壓鉤,后提升車(chē)鉤,造成壓鉤時(shí)將已防溜鐵鞋打落軌面,造成車(chē)輛溜逸.待人員趕到現場(chǎng)后發(fā)現車(chē)已經(jīng)溜往牽出線(xiàn),沖出斷頭,最西頭一車(chē)輛(4627779)傾翻并侵入皖贛鐵路線(xiàn)限界,第二輛車(chē)(1450205)一組臺車(chē)掉道.事故發(fā)生后我廠(chǎng)立即報告萬(wàn)年車(chē)站,并派人在事故發(fā)生地兩端300米外做好防護.我廠(chǎng)廠(chǎng)領(lǐng)導班子立即趕至現場(chǎng),組織相關(guān)部門(mén)的近百名人員清理車(chē)皮物料,搬運救援物資,調運數十套氧氣乙炔等救援器具,在救援列車(chē)到來(lái)前做好了前期準備工作,為救援節約了時(shí)間.同時(shí)組織自己的力量,起復了第二輛車(chē)(1450205).期間,我廠(chǎng)立即成立事故調查組,查清事故原因,分清事故責任,提出防范措施,并組織包裝車(chē)間,鐵路車(chē)間全體員工召開(kāi)安全生產(chǎn)緊急會(huì )議,吸取事故教訓,進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作.

　　二,原因分析

　　1,防溜措施不到位,鐵鞋放置不規范,未采取手制動(dòng)措施,是造成這起事故的直接原因.

　　2,作業(yè)指導書(shū)不完善,作業(yè)員工培訓不規范.3,車(chē)間對安全生產(chǎn)重視程度不夠.

　　三,事故責任及處理

　　1,崗位工防溜措施不到位,鐵鞋放置不規范,未采取手制動(dòng)措施,是造成這起事故的直接原因,負主要責任.2,包裝車(chē)間領(lǐng)導對職工崗位操作技能培訓不規范,對安全生產(chǎn)重視不夠,負管理責任.

　　3,分管生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)對這起事故負領(lǐng)導責任.四,采取措施1,修訂熟料裝車(chē)作業(yè)程序,完善裝車(chē)時(shí)車(chē)輛防溜措施(增加鐵鞋數量,按要求擰手閘).

　　2,廠(chǎng)部對熟料裝車(chē)作業(yè)人員進(jìn)行安全作業(yè)培訓,強化安全生產(chǎn)意識

　　3,廠(chǎng)部組織人員對全廠(chǎng)各鐵路裝卸作業(yè),調車(chē)作業(yè),線(xiàn)路維護等各環(huán)節進(jìn)行一次徹底安全隱患排查和整改.

　　4,重新對所有鐵路作業(yè)人員進(jìn)行一次安全作業(yè)培訓.

　　5,為確保裝車(chē)安全,今后每次裝車(chē)不得超過(guò)5輛.

　　6,進(jìn)一步完善管理制度,加強對鐵路作業(yè)的監督管理,確保作業(yè)人員作業(yè)標準化,杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生.