事件經(jīng)過(guò)

　　2002年9月1日8：35分，汽機值班員張偉軍白班接班后到21米廠(chǎng)用汽平臺巡檢，返回至#2機機頭前箱處進(jìn)行查看，發(fā)現汽機解列滑閥已掛閘，詢(xún)問(wèn)單控有無(wú)操作，回答說(shuō)無(wú)此操作，于是就地手動(dòng)按下解列滑閥，使各個(gè)開(kāi)啟汽門(mén)突然迅速關(guān)閉，當時(shí)各汽門(mén)無(wú)人員檢修，沒(méi)有造成人員傷害。

　　暴露出的問(wèn)題

　　1、運行人員對#2機調試現場(chǎng)的安全防范意識不強，對設備系統的調試工作掌握不夠，以致于盲目操作。

　　2、#2機設備系統調試階段，調試、檢修、運行人員的聯(lián)系、協(xié)調工作做的不到位。

　　防范措施

　　1、增強運行人員對#2機調試現場(chǎng)的安全防范意識， 掌握設備系統及調試工作，杜絕盲目操作。

　　2、理順#2機設備系統調試階段的指揮、協(xié)調、操作的關(guān)系，做好相應的安全技術(shù)防范措施。

　　3、對禁止操作的按鈕、閥門(mén)，就地應必須懸掛“禁止操作，有人工作”警告牌。

　　4、從即日起，所有人員應視#2機組為運行機組，不得隨意操作，更要防止人員誤動(dòng)閥門(mén)、按鈕等設備，避免同類(lèi)事件的重復發(fā)生。