【簡(jiǎn)述】2002年4 月15日11 時(shí)07分，某水電廠(chǎng)檢修人員在進(jìn)行巖沙線(xiàn)保護改造工作中，由于沒(méi)能做好安全措施，造成了#4機出口開(kāi)關(guān)04QF誤跳閘事故。

　　【事故經(jīng)過(guò)】4 月 15 日 11 時(shí) 07 分，運行值班人員發(fā)現#4 機出口開(kāi)關(guān) 04QF 跳閘，#4機負荷由260MW 降至0，同時(shí)#1、#3機由AGC 調節將全廠(chǎng)總負荷帶回484MW。檢查監控系統及#4 機保護柜無(wú)任何保護動(dòng)作信號。當時(shí)檢修人員正在保護室進(jìn)行巖沙線(xiàn)保護改造的甩線(xiàn)工作。經(jīng)全面檢查，沒(méi)有發(fā)現明顯異常，估計為檢修人員作業(yè)時(shí)造成。生產(chǎn)部組織有關(guān)人員再對現場(chǎng)的安全措施進(jìn)行檢查無(wú)誤后，11時(shí)17分，重新將 04QF準同期并網(wǎng)，#4機帶負荷正常。

　　【原因分析】

　　1.工作負責人對改造方案不熟悉，對安全防范措施和危險預控考慮不周，缺乏事故預想；在開(kāi)工前沒(méi)能根據工作任務(wù)及當時(shí)的運行方式，做好具體的工作計劃和安排，沒(méi)能全面向工作班成員講解有關(guān)的安全注意事項；工作人員在進(jìn)行巖沙線(xiàn)保護改造的過(guò)程中，在甩開(kāi) 5042QF保護柜電纜后，沒(méi)有對已甩開(kāi)的有關(guān)電纜頭及時(shí)進(jìn)行包扎、隔離，造成在 5042QF 保護柜甩完線(xiàn)后整理電纜時(shí)，5042QF 失靈保護跳#4 機出口開(kāi)關(guān) 04QF 回路的兩線(xiàn)頭（105，133）短接，04QF 跳閘，機組甩負荷。是造成此次事故的直接原因。

　　2.嚴重的管理混亂，工作票簽發(fā)人對改造方案不熟悉，也沒(méi)能要求工作負責人認真熟悉改造方案，制定出相應的具體的工作計劃和施工方案；在簽發(fā)工作票時(shí)沒(méi)有跟工作負責人交待清楚所應注意的安全注意事項，在此次事故中負有一定的責任。

　　3.工作班成員對改造方案不熟悉，在 5042QF 保護柜甩線(xiàn)、整理工作中，安全防范措施考慮不足，安全意識不強，沒(méi)能按規定要求進(jìn)行測量、包扎，造成線(xiàn)頭誤短接，04QF跳閘。

　　【防范措施】

　　1.工作負責人首先要熟練掌握、工作人員要熟悉改造方案，全面做好具體的工作計劃和安排，全面向工作班成員講解有關(guān)的安全注意事項；在臨時(shí)離開(kāi)工作現場(chǎng)時(shí)，要明確指定人員負責監護。

　　2.對照圖紙資料，結合一次設備的運行方式制定施工方案。在明確所做工作的具體內容及所需運行條件的基礎上，逐條列出保證安全的繼電保護措施票，其具體內容應含有以下部分：

　　退出相關(guān)保護裝置，標明退出原因，并指出具體操作順序；退出保護開(kāi)關(guān)及壓板，應寫(xiě)明正確的名稱(chēng)及編號，指明操作順序；斷開(kāi)跳閘回路，寫(xiě)明正確回路標號及具體位置；在交流回路上工作，回路標號應事先核對，實(shí)際接線(xiàn)應與圖紙相符，并寫(xiě)在措施票中，保證相關(guān) CT 回路不能開(kāi)路和 PT 回路不能短路，電壓回路不能接地或觸及其它導體及其措施。帶有電壓的導體裸露部分一定要指定專(zhuān)人監護下用絕緣材料包嚴。

　　3.在繼電保護安全措施票的技術(shù)審批上，要建立各級審批程序。由工作負責人負責填寫(xiě)，班長(cháng)初審，分場(chǎng)專(zhuān)工或生產(chǎn)部室專(zhuān)工審批，復雜保護安全措施票應由總工程師或生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)批準，形成一個(gè)逐級審批，層層把關(guān)的管理機制，如發(fā)現措施票中有不清楚或錯誤的地方，在審核過(guò)程中就能加以更正，在繼電保護安全措施票的執行與恢復上：在工作前做安全措施時(shí)，應認真對照已審批過(guò)的安全措施票逐條執行，并在執行欄簽名，工作結束后，恢復系統時(shí)，逐條在“恢復”欄簽名，如在執行過(guò)程中有與實(shí)際不相符的，經(jīng)核實(shí)后，在措施票上進(jìn)行修改。

　　4.要認真貫徹各項規章制度及反事故措施，開(kāi)展危險點(diǎn)分析工作，嚴格執行各項安全措施，防止繼電保護“誤碰、誤整定、誤接線(xiàn)”事故的發(fā)生。

　　5.加強繼電保護工作人員專(zhuān)業(yè)技能和職業(yè)素質(zhì)的培訓，提高繼電保護隊伍水平；對繼電保護反措的落實(shí)情況進(jìn)行全面的檢查總結，及時(shí)排除隱患，確保設備的健康運行；充分發(fā)揮繼電保護技術(shù)監督手段，按照依法監督、分級管理、行業(yè)歸口的原則，實(shí)行技術(shù)監督、報告責任制和目標考核制度。