凌云縣水利電業(yè)有限公司4.18惡性誤操作事故
2009年4月18日16時(shí)51分,凌云縣水利電業(yè)有限公司35kV加尤變電站發(fā)生一起帶接地刀閘合閘送電的惡性誤操作事故,未造成人員傷亡和設備、電量損失。
1、事故發(fā)生經(jīng)過(guò):???
2009年4月18日9時(shí)30分,凌云縣水利電業(yè)有限公司所屬小洞電站檢修升壓站1#主變、小洞電站至加尤變電站線(xiàn)路開(kāi)關(guān)(624DL) 和線(xiàn)路避雷器(324BL),已填寫(xiě)合格的設備停電檢修申請票和發(fā)電廠(chǎng)第一種工作票,小洞電站運行值班員按照工作票所要求做好了各項安全措施;加尤變電站按調度指令斷開(kāi)加尤變電站至小洞電站35 kV加(尤)?。ǘ矗?62線(xiàn)路油開(kāi)關(guān)362DL及其兩側刀閘3623G、3621G,合上線(xiàn)路側接地刀閘36271G。加(尤)至?。ǘ矗?5 kV線(xiàn)路(362)處于檢修狀態(tài)。
4月18日15時(shí)53分,小洞電站檢修工作終結,檢修人員巳全部撤離工作現場(chǎng),并報告了調度。 16時(shí)25分, 凌云公司值班調度員班華麗電話(huà)指令小洞電站楊秀國:拆除在1#主變6.3kV側開(kāi)關(guān)母線(xiàn)刀閘6241G懸掛的“線(xiàn)782?!苯拥鼐€(xiàn);16時(shí)37分,班華麗電話(huà)指令楊秀國:斷開(kāi)1#主變6.3kV側62471G接地刀閘。小洞電站升壓站內35kV 362加(尤)?。ǘ矗┚€(xiàn)路的32471G接地刀閘還沒(méi)斷開(kāi)。
16時(shí)39分,值班調度員班華麗電話(huà)指令加尤變電站變電站站長(cháng)沈大軍(兼值班員):將35kV362加小線(xiàn)由檢修轉為冷備用。沈大軍在接調度電話(huà)后將正確的調度指令在值班記事薄上錯誤記錄為:“將加尤變35 kV362加小線(xiàn)由檢修轉為運行”,并立即打電話(huà)通知本班人員岑永貴到變電站操作(加尤變電站單人值班,有操作任務(wù)時(shí)可通知本站非當班值班員擔任監護或操作人)。岑永貴到達變電站后,沈大軍將事先填寫(xiě)好的倒閘操作票交給岑永貴。岑永貴將操作票對照沈大軍在值班記事薄記錄的調度指令“由檢修轉為運行”,確認操作票與調度指令一致后,在模擬主接線(xiàn)圖板上進(jìn)行了倒閘操作預演,然后由岑永貴操作,沈大軍監護,執行了錯誤的操作任務(wù):即16時(shí)51分,當加尤變電站操作人岑永貴合上35 kV加(尤)至?。ǘ矗┚€(xiàn)362開(kāi)關(guān)時(shí),該開(kāi)關(guān)立即“電流速斷”自動(dòng)跳閘, 原因是該線(xiàn)路小洞電站側接地刀閘(32471G)尚未斷開(kāi)。沈大軍立即停止操作,并于16時(shí)53分打電話(huà)向值班調度員班華麗報告。
2、事故原因分析:
凌云縣水利電業(yè)有限公司加尤變電站值班員沈大軍接到調度指令時(shí),沒(méi)有邊聽(tīng)邊記錄,只是習慣性地將調度指令內容進(jìn)行復誦;而沒(méi)有邊聽(tīng)邊記錄并將邊聽(tīng)邊記錄調度指令內容進(jìn)行復誦,只是接聽(tīng)復誦調度指令內容完成后,再作記錄,致使把“由檢修轉為冷備用” 錯誤地記錄為“由檢修轉為運行”,并按錯誤記錄和事先填寫(xiě)好的倒閘操作票進(jìn)行操作,是發(fā)生惡性誤操作事故的直接原因,也是一起由習慣性違章引發(fā)的典型惡性誤操作事故。
3、暴露的問(wèn)題:
?。?)、凌云縣水利電業(yè)有限公司加尤變電站值班員沈大軍工作責任性不強,麻痹大意,對雙電源線(xiàn)路倒閘操作危險點(diǎn)分析認識不足,工作隨意散漫等是惡性誤操作事故發(fā)生的間接原因。
?。?)、凌云縣水利電業(yè)有限公司變電工區對變電站值班人員安全生產(chǎn)責任意識、工作紀律和日常安全管理不到位,導致變電站值班人員習慣性違章作業(yè)現象未能即使有效消除是惡性誤操作事故發(fā)生的間接原因。
?。?)、凌云縣水利電業(yè)有限公司連續3年發(fā)生惡性誤操作事故,說(shuō)明對反習慣性違章、反事故工作針對性不強,流于形式。