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系統異常誤判,盲目操作燒瓦

??????? 【簡(jiǎn)述】2007年01月31日,某電廠(chǎng)舊機組拆除工程工地。某省工業(yè)設備安裝公司工作人員聶某,在私自拆除6號機變電小室門(mén)時(shí),門(mén)板倒向了8號機事故放油管,致油管連接焊縫斷裂泄漏。由于機組主油箱油位低信號未接線(xiàn),運行人員未及時(shí)發(fā)現漏油現象,未及時(shí)解列機組,造成機組斷油燒瓦。
??????? 【事故經(jīng)過(guò)】2007年01月31日凌晨,負責5號、6號機拆除工程的某省工業(yè)設備安裝公司一工作人員聶某,在拆除6號機變電小室門(mén)(約80公斤)時(shí),門(mén)板未扶住,倒向了8號機事故放油管上,致油管連接焊縫斷裂泄漏。
??????? 01月31日03時(shí)55分,8號機司機薛某發(fā)現“調速油壓低”信號發(fā),調速油泵聯(lián)動(dòng)(調速油壓低于0.9MPa時(shí)聯(lián)動(dòng)),隨后“調速油壓低”信號消失,立即向合閘方向切換了調速油泵操作開(kāi)關(guān)(把手復位),并檢查調速油壓1.20Mpa,潤滑油壓0.09Mpa,班長(cháng)于某在沒(méi)有安排現場(chǎng)檢查的情況下,即下令斷開(kāi)調速油泵聯(lián)動(dòng)開(kāi)關(guān),并停了調速油泵,緊接著(zhù)“主汽門(mén)關(guān)閉”信號發(fā),機組負荷到零,但未解列。汽機運行班長(cháng)于某判斷為機組誤跳閘,令司機薛某恢復。按復歸按鈕后,檢查機組潤滑油壓0.09Mpa,事故油壓0.27Mpa,就地掛閘,開(kāi)啟自動(dòng)主汽門(mén)、調速汽門(mén),檢查電負荷在10MW至11MW間。4時(shí)4分,機組“潤滑油壓低”信號發(fā),聯(lián)動(dòng)機組交、直流潤滑油泵,“主汽門(mén)關(guān)閉”信號發(fā)。4時(shí)9分,助手雒某就地檢查發(fā)現油箱油位低,聞?dòng)嵹s來(lái)的分場(chǎng)技術(shù)員朱某發(fā)現油箱油位到最低限,立即要求電氣解列,關(guān)閉事故放油一道門(mén)。由于機組解列過(guò)晚,造成了燒瓦事故。
??????? 【事故原因】
??????? 1. 汽機運行人員缺乏保護主設備安全的意識、業(yè)務(wù)水平差,在機組主油箱油位下降,調速油壓降低,調速油泵聯(lián)動(dòng)的情況下,未經(jīng)過(guò)認真檢查分析,也未就地檢查油箱油位情況,就簡(jiǎn)單地停止了調速油泵運行。在停止調速油泵后,由于調速系統安全油壓降低,造成了自動(dòng)主汽門(mén)關(guān)閉。此時(shí)運行人員仍未進(jìn)行認真分析和詳細檢查,又誤判斷為機組跳閘是因為停運調速油泵時(shí)的油壓波動(dòng)所造成,在原因不清的情況下盲目的進(jìn)行了掛閘,耽誤了緊急停機的寶貴時(shí)機,是造成此次事故的直接原因。
??????? 2. 外包工程管理不到位。施工隊伍在拆除6號機變電小室門(mén)時(shí),安排人員不合理,安全措施不完善,安全監護人沒(méi)有在現場(chǎng)進(jìn)行監護,使得此時(shí)拆除施工隊人員在無(wú)人監管的情況下單獨作業(yè)。切割下的門(mén)板壓在了8號機事故排油管上,致油管斷裂大量泄漏,造成油壓低#8機低油壓保護動(dòng)作跳閘, 是造成此次事故的間接原因。
??????? 3. 8號機事故排油管焊縫質(zhì)量不良,強度不足;油管遠端支吊架生根處焊接工藝不當,強度過(guò)低導致了油管在外力作用下?lián)p壞,是造成此次事故的間接原因。
??????? 4. 主油箱油位高、低報警信號投入不正常,失去了報警作用,使運行人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現油位下降的異常情況,是造成此次事故的間接原因。
??????? 【防范措施】
??????? 1. 認真對照《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點(diǎn)要求實(shí)施導則》,切實(shí)落實(shí)各項反事故措施,糾正油箱油位報警漏接線(xiàn)、低油壓保護定值偏低和低油壓保護不跳發(fā)電機的問(wèn)題。并對其它機組的類(lèi)似問(wèn)題進(jìn)行檢查和整改。
??????? 2. 加強運行人員的技術(shù)培訓力度,提高對系統的熟悉程度,提高防范風(fēng)險意識,確保設備安全運行。
??????? 3. 加強外委工程項目的安全管理,嚴格審查承包單位資質(zhì)和人員的安全培訓教育情況;加強現場(chǎng)的安全管理,監護人不到現場(chǎng)不許施工。
??????? 4. 在拆除系統和運行系統之間進(jìn)行可靠的物理隔離,防止施工人員接觸運行設備。
??????? 5. 立即組織安排對機、爐外管焊縫及油系統焊縫進(jìn)行普查,及時(shí)消除影響設備安全運行的隱患。
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