帶壓堵漏不當 蒸汽噴出致亡
【簡(jiǎn)述】2007年02月27日，某熱電公司外包項目作業(yè)人員在進(jìn)行帶壓堵漏工作時(shí)，門(mén)蓋法蘭吹開(kāi)蒸汽噴出,造成1人死亡。
【事故經(jīng)過(guò)】1號機帶有供熱用戶(hù)4.0MPa高壓汽電動(dòng)門(mén)（閥門(mén)型號：Z941Y-64-200；管道介質(zhì)：蒸汽；介質(zhì)溫度：380℃；介質(zhì)壓力：4.0MPa）門(mén)蓋法蘭發(fā)生漏泄，因受熱用戶(hù)70萬(wàn)噸大乙烯等用戶(hù)用熱的限制，暫時(shí)無(wú)法停機處理，公司及時(shí)聯(lián)系某公司對此閥門(mén)漏泄處進(jìn)行帶壓堵漏，在對某公司進(jìn)行相關(guān)資質(zhì)審查后，雙方簽訂了《某熱電有限責任公司某汽輪機4.0MPa電動(dòng)一次門(mén)門(mén)蓋帶壓堵漏合同》（合同號：設備-03）和《安全協(xié)議》，并對其具體外包施工的工作人員曹某某（死者）、林某某進(jìn)行了安全教育培訓。
2007年02月26日，公司出具了熱力一種工作票（工作票號為：20070203033025；工作票內容為：某機供熱用戶(hù)高壓汽電動(dòng)門(mén)門(mén)蓋法蘭帶壓堵漏；工作期限為：2007年02月26日08時(shí)46分至2007年02月27日17時(shí)00分結束；工作地點(diǎn)：某機6米平臺），汽機分公司管閥班安排王某某協(xié)調配合曹某某、林某某進(jìn)行帶壓堵漏工作，并在施工前進(jìn)行了危險點(diǎn)分析和安全交底，并簽字確認。
02月27日10時(shí)10分，曹某某、林某某在6米平臺對4.0MPa抽汽電動(dòng)一次門(mén)門(mén)蓋法蘭泄漏處進(jìn)行帶壓堵漏。在帶壓堵漏過(guò)程中工作人員用手槍風(fēng)鉆鉆孔，鉆孔至螺栓承載部位，因所鉆的孔太大減弱了螺栓的承載能力，導致螺栓斷裂，并促成其他螺栓在短時(shí)間內依次開(kāi)裂，門(mén)蓋飛出，蒸汽大量泄漏，造成曹某某、林某某受傷，運行人員立即停機，迅速將兩人送往某職工醫院進(jìn)行搶救，曹某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
【事故原因】
1. 作業(yè)人員在帶壓堵漏的工作過(guò)程中，注膠打眼打在閥門(mén)螺栓上，破壞了閥門(mén)螺栓結構，使螺栓強度降低，是造成此次事故的直接原因。
2. 注膠時(shí)增加了法蘭結合面的張力，導致閥門(mén)螺栓受力增大, 是造成此次事故的間接原因。
【防范措施】
1. 嚴格執行“誰(shuí)發(fā)包、誰(shuí)管理”的原則，設備技術(shù)管理人員要向承包方提出施工的安全技術(shù)措施和施工工藝的要求，并對施工過(guò)程加強管理，對威脅設備或人身安全的施工過(guò)程要立即停工,中斷施工合同。
2. 實(shí)行“雙工作人員負責制”，甲、乙雙方工作負責人必須同時(shí)履行工作責任，組織監督施工人員安全施工、文明施工，按工藝施工。
3. 嚴禁在帶壓堵漏過(guò)程中破壞設備的結構，嚴格執行《電業(yè)安全工作規程》（熱力和機械部分）中的第359條規定，不準在有壓力的管道上進(jìn)行任何檢修工作。