2016年7月23日15時(shí)許，延慶區北京八達嶺野生動(dòng)物世界有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)八達嶺野生動(dòng)物世界）發(fā)生一起東北虎傷人事件，造成1死1傷。

延慶區人民政府于事發(fā)當日成立了“7·23”東北虎致游客傷亡事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組)，由區安全監管局牽頭，區監察局、區總工會(huì )、延慶公安分局、區人力社保局、區園林綠化局、區旅游委等有關(guān)部門(mén)組成，邀請區人民檢察院派員參加。調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對八達嶺野生動(dòng)物世界東北虎園事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查并詳細制作現場(chǎng)勘驗筆錄，調取了八達嶺野生動(dòng)物世界立項、審批、許可批復材料以及各類(lèi)書(shū)證、視聽(tīng)資料等證據78份；對事件當事人及事件相關(guān)人員共27人次進(jìn)行調查取證，制作了8萬(wàn)余字的調查詢(xún)問(wèn)筆錄；查閱了旅游景區質(zhì)量等級劃分與評定的國家標準、東北虎飼養、習性等大量文獻資料。調查組還邀請了動(dòng)物學(xué)、醫學(xué)和旅游方面的專(zhuān)家，成立2個(gè)專(zhuān)家組，先后6次召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )進(jìn)行研究。在綜合當事人陳述、現場(chǎng)勘驗筆錄、證人證言、視聽(tīng)資料、書(shū)證、專(zhuān)家組意見(jiàn)等證據的基礎上，查明了事發(fā)經(jīng)過(guò)，分析了事件原因，認定了事件性質(zhì)?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）八達嶺野生動(dòng)物世界概況

1.工商登記情況。北京八達嶺野生動(dòng)物世界有限公司于1998年3月16日登記成立。住所地為北京市延慶區八達嶺鎮岔道村水泉溝；注冊資本2980萬(wàn)元；經(jīng)營(yíng)范圍包括野生動(dòng)物繁殖，經(jīng)營(yíng)陸生野生動(dòng)物，野生動(dòng)物觀(guān)賞、養殖，旅游項目開(kāi)發(fā)等。

2. 相關(guān)審批情況。（1）1997年12月3日，延慶縣計劃委員會(huì )批準八達嶺野生動(dòng)物世界項目建設。（2）1998年7月27日，國家林業(yè)局、北京市林業(yè)局核發(fā)《國家重點(diǎn)保護野生動(dòng)物馴養繁殖許可證》，明確規定該公司必須接受野生動(dòng)物主管部門(mén)的監督檢查。（3）2007年10月9日，北京市旅游景區質(zhì)量等級評定委員會(huì )評定該景區為AAA級旅游景區；2010年4月23日，全國旅游景區質(zhì)量等級評定委員會(huì )評定該景區為AAA級旅游景區。（4）2002年4月17日，八達嶺野生動(dòng)物世界園區開(kāi)設自駕游游覽項目（國家未設立野生動(dòng)物園自駕游項目行政審批，行業(yè)沒(méi)有相關(guān)標準）。

3. 園區安全警示牌及監控情況。（1）八達嶺野生動(dòng)物世界園區共設置安全警示牌135塊，指示牌167塊。警示牌內容：動(dòng)物散放、關(guān)好車(chē)窗、鎖好車(chē)門(mén)、嚴禁下車(chē)；您已駛入猛獸區、請關(guān)好車(chē)門(mén)窗，謹慎駕駛；珍愛(ài)生命、嚴禁下車(chē)等。事發(fā)地東北虎園入口安全門(mén)上設置安全警示牌1塊，園區內設置安全警示牌11塊（分布于游覽線(xiàn)路沿途兩側間距30-100米不等的醒目位置），指示牌7塊。（2）八達嶺野生動(dòng)物世界安裝監控攝像頭106個(gè)，其中東北虎園東北門(mén)、西北門(mén)各有1個(gè)監控攝像頭，運行良好。

（二）事發(fā)東北虎園概況

1.事發(fā)現場(chǎng)情況。東北虎園位于八達嶺野生動(dòng)物世界猛獸區，東臨孟加拉虎園，北臨非洲獅園，猛獸區的各園之間用兩道安全門(mén)隔離。東北虎園由散放區和虎舍兩部分組成，其中虎舍又分為室外天井和室內關(guān)虎鐵籠兩部分。該園區游覽路線(xiàn)呈U形，全長(cháng)約700米。園區東北門(mén)為入口，西北門(mén)為出口，安全門(mén)開(kāi)關(guān)由2名工作人員控制。園內配備2輛巡邏車(chē)。事發(fā)地距出口19米，為一條寬6米的南北向柏油路，道路西側是凈高9米、坡度為40—60度的土坡，坡頂緊挨虎舍東墻。

2.東北虎園內東北虎情況。東北虎園共有東北虎12只，按照族群分兩批進(jìn)行放養，17時(shí)左右收籠喂食。事發(fā)當日3只虎放于散放區供游人參觀(guān)，7只虎放于虎舍室外天井中，另有1只母虎和1只幼虎在虎舍鐵籠內。本次事件涉及的3只東北虎為同父異母的中年公虎，身體狀況良好，喂食正常。

3.日常收虎程序。（1）東北虎園區安全門(mén)崗工作人員確認園區無(wú)游覽車(chē)輛后，通知東北虎舍飼養員和巡邏車(chē)收虎；（2）飼養員打開(kāi)虎舍吊門(mén)，巡邏車(chē)拉響警報、轟響油門(mén)將天井內的虎陸續驅趕入虎舍鐵籠，關(guān)閉吊門(mén)；（3）飼養員確認天井內的虎入籠后，巡邏車(chē)開(kāi)至園區散放區，拉響警報、轟響油門(mén)將散放的虎趕往虎舍天井，虎陸續進(jìn)入虎舍。

二、事件發(fā)生和應急救援處置過(guò)程

（一）事件發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年7月23日下午14時(shí)許，趙某駕駛一輛白色大眾速騰小客車(chē)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)速騰車(chē)），載著(zhù)其夫劉某、其母周某和其子（2周歲）到八達嶺野生動(dòng)物世界游覽。劉某在正門(mén)南側彩鋼大棚處的一次檢票口購買(mǎi)了3張成人門(mén)票和1張自駕車(chē)門(mén)票。檢票人員口頭陸續告知了包括趙某一家在內的自駕車(chē)游客進(jìn)入猛獸區嚴禁下車(chē)、嚴禁投喂食物等相關(guān)注意事項，發(fā)放了“六嚴禁”告知單（嚴禁開(kāi)窗，嚴禁下車(chē)，嚴禁投喂食物，嚴禁攜帶寵物，嚴禁一切野外用火，嚴禁酒后、心臟病者駕駛），趙某還與八達嶺野生動(dòng)物世界簽訂了《自駕車(chē)入園游覽車(chē)損責任協(xié)議書(shū)》，該協(xié)議載有“嚴禁下車(chē)”等相關(guān)內容。14時(shí)17分該車(chē)通過(guò)二次檢票口開(kāi)始游覽。據趙某、劉某陳述，行車(chē)游覽至可下車(chē)參觀(guān)的野性天地游覽園時(shí)，速騰車(chē)由趙某換為劉某駕駛；14時(shí)56分該車(chē)與另外兩輛自駕游車(chē)先后從入口進(jìn)入東北虎園。

15時(shí)00分07秒—33秒，劉某將車(chē)停在距東北虎園西北門(mén)出口19米左右柏油路中間，趙某從副駕駛位置下車(chē)，向車(chē)頭前方繞行。位于速騰車(chē)右前方約13米的標號為3號的巡邏車(chē)司機發(fā)現趙某下車(chē)，立即用車(chē)載高音喇叭警示喊話(huà)要求其上車(chē)。同時(shí)，速騰車(chē)左后方的兩輛自駕車(chē)按響車(chē)喇叭進(jìn)行警示。隨后趙某繞到速騰車(chē)主駕駛車(chē)門(mén)外，并側身向車(chē)尾方向張望。此時(shí)，位于速騰車(chē)西側約13米平臺上的第一只虎竄至趙某身后，咬住其背部，并拖回該平臺，該平臺的另一只虎撕咬趙某面部右側。劉某下車(chē)，向前追趕幾步又返回。15時(shí)00分32秒，周某打開(kāi)左后車(chē)門(mén)與劉某追至該平臺坡下。15時(shí)00分33秒，標號為3號的巡邏車(chē)拉響警報沖上柏油路，對虎進(jìn)行驅趕。同時(shí)用對講機呼叫標號為8號的巡邏車(chē)進(jìn)行支援。

周某上至該平臺，用右手拍擊虎，被該平臺其中一只虎咬到背部右側。此時(shí)，距該平臺西南側約8米的第三只虎沖過(guò)來(lái)咬住周某左枕部并甩頭，周某停止掙扎。

（二）應急救援處置過(guò)程

15時(shí)01分14秒，同在東北虎園內的標號為8號的巡邏車(chē)趕到現場(chǎng)，共同驅虎。劉某要求標號為3號的巡邏車(chē)司機下車(chē)參與救援，該司機按照《猛獸區巡邏車(chē)司機安全職責》及猛獸區嚴禁下車(chē)的規定，責令劉某馬上上車(chē)駛離事發(fā)現場(chǎng)。15時(shí)02分26秒，劉某將車(chē)駛離東北虎園。隨后，相鄰園區的4輛巡邏車(chē)陸續趕到事發(fā)地進(jìn)行支援，并引導游覽車(chē)輛駛離東北虎園。

15時(shí)06分02秒—16分43秒，東北虎舍飼養員與巡邏車(chē)配合將虎舍天井內的7只虎收回虎舍鐵籠，然后將3只虎從事發(fā)地驅至虎舍天井，并收入虎舍鐵籠。期間，一輛白色金杯車(chē)載著(zhù)救援人員趕至東北虎園區內。

15時(shí)16分43秒—19分22秒，救援人員下車(chē)施救，未發(fā)現周某有呼吸和脈搏；發(fā)現趙某面部撕裂，伴有呼喊。救援人員于15時(shí)17分撥打了120急救電話(huà)，因正在執行任務(wù)的120車(chē)輛距事發(fā)現場(chǎng)較遠，為爭取搶救時(shí)間，救援人員迅速將趙某和周某抬入金杯車(chē)內，15時(shí)22分27秒金杯車(chē)駛離東北虎園。15時(shí)23分，園區工作人員劉某某給北京大學(xué)第三醫院延慶醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)延慶醫院）急診中心負責人打電話(huà)，請求做好搶救準備。15時(shí)44分送至延慶醫院，醫務(wù)人員立即分兩組同時(shí)對趙某、周某進(jìn)行搶救。

經(jīng)延慶醫院初步檢查，周某意識喪失，呼吸停止，心電圖呈直線(xiàn)，雙側瞳孔散大固定，對光反射消失，無(wú)生命體征。受傷部位為：左枕部斜行皮裂傷，長(cháng)約15公分，探查深達寰樞椎，關(guān)節離斷；右頸部斜行皮裂傷，長(cháng)約5公分；右肘部外側皮裂傷，長(cháng)約３公分；雙肺未及呼吸音。在對周某實(shí)施搶救過(guò)程中，采取了心電監護、腎上腺素分次靜脈推注以及持續心肺復蘇等措施。直至17時(shí)12分，周某仍無(wú)自主呼吸及心率，心電圖呈直線(xiàn)，經(jīng)劉某簽字同意，醫院停止搶救。

趙某初步診斷為：右側頜面部撕裂傷，深達下頜骨，有活動(dòng)出血；頭頸部皮膚淺表撕裂傷，背、胸、臀部淺表抓傷，沒(méi)有明顯活動(dòng)出血，有少量傷口滲血；心率110次/分，血壓130/80mmHg，呼吸23次/分，體溫36.8℃，生命體征平穩。初步診斷結果為：右頜面部開(kāi)放損傷、全身多發(fā)軟組織裂傷、多發(fā)骨折待查?？谇豢?、普外科、骨科、急診外科的4名醫生進(jìn)行了會(huì )診。會(huì )診后醫生建議安排趙某轉至北京大學(xué)第三醫院做進(jìn)一步治療；在轉院前，醫生采取了傷口壓迫止血處理、氣管插管、吸出呼吸道內誤吸血液、給予鎮靜止痛及接氧氣管等治療措施。17時(shí)40分趙某由120急救車(chē)送往北京大學(xué)第三醫院。

三、傷亡人員情況

本次事件共造成1人死亡，1人受傷。傷亡人員具體情況如下：

周某，女，57周歲，身份證號：34052119590810****，戶(hù)籍安徽省當涂縣，為趙某母親。在本次事件中死亡。

趙某，女，32周歲，身份證號：34052119840621****，戶(hù)籍安徽省當涂縣。在本次事件中被虎咬傷，經(jīng)北京大學(xué)第三醫院治療，目前已出院。

四、原因認定

調查組通過(guò)調查取證和對各類(lèi)證據材料的分析論證，結合專(zhuān)家組意見(jiàn)，對事發(fā)原因作出如下認定：

造成此次事件的原因：一是趙某未遵守八達嶺野生動(dòng)物世界猛獸區嚴禁下車(chē)的規定，對園區相關(guān)管理人員和其他游客的警示未予理會(huì )，擅自下車(chē)，導致其被虎攻擊受傷。二是周某見(jiàn)女兒被虎拖走后，救女心切，未遵守八達嶺野生動(dòng)物世界猛獸區嚴禁下車(chē)的規定，施救措施不當，導致其被虎攻擊死亡。

?? 五、性質(zhì)認定

八達嶺野生動(dòng)物世界在事發(fā)前進(jìn)行了口頭告知，發(fā)放了“六嚴禁”告知單，與趙某簽訂了《自駕車(chē)入園游覽車(chē)損責任協(xié)議書(shū)》，猛獸區游覽沿途設置了明顯的警示牌和指示牌，事發(fā)后工作開(kāi)展有序，及時(shí)進(jìn)行了現場(chǎng)處置和救援。結合原因分析，調查組認定“7?23”東北虎致游客傷亡事件不屬于生產(chǎn)安全責任事故。

六、工作建議

調查組在對事件從嚴、延伸調查中，發(fā)現八達嶺野生動(dòng)物世界日常管理中員工培訓考核制度未完全落實(shí)，存在有培訓無(wú)考核、部分應急演練資料缺失的問(wèn)題?，F提出以下工作建議：

（一）八達嶺野生動(dòng)物世界需進(jìn)一步加大對游客的安全宣傳力度，強化宣傳意識，提升宣傳水平，創(chuàng )新宣傳方式，提高游客的安全意識和危機意識，讓游客在游覽過(guò)程中隨時(shí)保持警惕。

（二）八達嶺野生動(dòng)物世界要建立健全安全管理臺賬，如實(shí)記錄員工的教育培訓情況，完善應急演練相關(guān)檔案資料，行業(yè)部門(mén)和屬地政府督促整改。

（三）八達嶺野生動(dòng)物世界應當委托具備相應資質(zhì)的第三方機構，對八達嶺野生動(dòng)物世界內的安全設備設施、日常管理、安全制度、應急救援預案等各方面進(jìn)行隱患排查，由第三方機構出具報告，有關(guān)部門(mén)督促整改、參與驗收。

（四）建議八達嶺野生動(dòng)物世界參照國內其他野生動(dòng)物園建設的先進(jìn)安全做法，配備先進(jìn)裝備，進(jìn)一步提高安全防護措施。

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??????? ????“7·23”東北虎致游客傷亡事故調查組

?2016年8月24日