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青島貝里塑料有限公司“3.14”擠傷事故調查報告

2014年3月14日20時(shí)左右,位于青島保稅港區內青島貝里塑料有限公司(原青島普什寶楓實(shí)業(yè)有限公司)吸塑車(chē)間,吸塑維修工在維修設備時(shí),發(fā)生一人被擠傷事故,造成公司員工劉淑龍擠傷,傷者被立即送往青島醫附院西院區救治,后轉至401醫院,經(jīng)多方努力,傷者劉淑龍被截右肢,無(wú)生命危險。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院493號令)和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》等法律法規規定,青島保稅港區管理委員會(huì )成立了以區安監局牽頭,公安處、工會(huì )、審計監察局、黨群工作部派員參加的事故調查組,事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘查、調查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,現將有關(guān)情況報告如下:
???? 一、事故發(fā)生單位情況
???? 青島貝里塑料有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)貝里公司)營(yíng)業(yè)執照注冊號:370200400097985,注冊成立于2002年7月26日,注冊地址為青島保稅區北京路40號,法人代表Jeffrey David Thompson,注冊資本10102.0萬(wàn)人民幣,經(jīng)營(yíng)范圍:塑料制品、紙張制品、模具的生產(chǎn)加工;國際貿易、轉口貿易、區內企業(yè)之間貿易及貿易項下加工整理、倉儲。該公司由注塑、吸塑、紙加工車(chē)間組成,進(jìn)駐員工在500人左右。
???? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
???? 2014年3月14日20時(shí)左右,貝里公司吸塑車(chē)間,吸塑維修工劉淑龍在維修茂興設備時(shí),要求張宏協(xié)助調試。兩人在配合過(guò)程中,張宏解除鎖屏 ,消除警報時(shí)模具突然動(dòng)作,下模上合將劉淑龍胳膊壓在模具里,在聽(tīng)到劉淑龍大聲叫喊后,張宏操作設備把下模落下,讓其把胳膊拿出來(lái)。隨后張宏撥打120,把劉淑龍送到公司門(mén)口,救護車(chē)到來(lái)之前,張宏駕車(chē)把劉淑龍送到青醫附院西院區,在青醫附院西院區檢查后,由管來(lái)蕓開(kāi)車(chē)將傷者轉送至401醫院,經(jīng)檢查會(huì )診后對傷者進(jìn)行截肢治療。
? 接到事故報告后,區安監局高度重視,立即通知事故單位全力搶救傷員,做好善后處理工作。并安排人員,赴醫院及事故現場(chǎng)進(jìn)行情況了解和協(xié)調處置。
???? 三、事故性質(zhì)及原因
???? 經(jīng)調查組綜合分析認定,該起事故是一起因企業(yè)內部安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位,工作人員違規操作導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
??? (一)直接原因
???? 經(jīng)查,2014年3月14日20時(shí)左右,貝里公司吸塑車(chē)間,吸塑維修工劉淑龍,未按照《崗位安全操作管理制度》的要求,在未切斷電源、未掛警告牌、未采取保護措施的情形下對茂興設備進(jìn)行維修,期間要求機操工張宏協(xié)助調試;張宏未按照《茂興設備操作規范》的要求,在沒(méi)有檢查設備內部及周邊有無(wú)人員以及異物的情形下,打開(kāi)設備屏幕、解除鎖屏 、消除警報時(shí),模具突然動(dòng)作,下模上合將劉淑龍胳膊壓在模具里,造成劉淑龍被擠傷。綜上所述,張宏、劉淑龍違規操作是造成這次事故發(fā)生的直接原因。
??? (二)間接原因
??? (1)該公司雖然制定了安全生產(chǎn)規章制度和安全生產(chǎn)責任制,但是執行不力,落實(shí)不到位。
??? (2)安全教育培訓不到位,員工安全意識淡薄。企業(yè)雖然對員工開(kāi)展了崗前教育培訓,但是未認真按照法律法規要求進(jìn)行落實(shí),對從業(yè)人員的安全教育培訓不規范、不深入、不到位,存在培訓學(xué)時(shí)不足、培訓效果不佳等現象,造成從業(yè)人員安全意識淡薄,遵章守紀意識欠缺。
??? (3)設備設施操作人員違反操作規程,僅憑經(jīng)驗、麻痹大意。
???? 目前,各級安全管理人員未能盡職盡責履行各自安全管理職責,責任心不強,安全意識淡薄。該公司安全生產(chǎn)管理薄弱是導致事故發(fā)生的主要原因。
???? 四、事故責任認定及處理建議
??? 1.青島貝里塑料有限公司,公司雖然制定了安全生產(chǎn)規章制度和安全生產(chǎn)責任制,但是執行不力,落實(shí)不到位;安全教育培訓不到位,員工安全意識淡薄,企業(yè)雖然對員工開(kāi)展了崗前教育培訓,但是未認真按照法律法規要求進(jìn)行落實(shí),對從業(yè)人員的安全教育培訓不規范、不深入、不到位,培訓效果不佳等現象,造成從業(yè)人員安全意識淡薄,安全防范意識欠缺;企業(yè)主要負責人未按照法律法規履行好安全管理職責,未按規定進(jìn)行安全管理資格培訓并取得安全培訓合格證書(shū),未按規定及時(shí)報告事故;設備設施操作人員違反操作規程,麻痹大意。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條:“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規,加強安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責任制度,完善安全生產(chǎn)條件,確保安全生產(chǎn)”;第二十一條:“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)”;第三十六條:“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”等規定,對事故的發(fā)生負有責任,建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第(一)項的規定,給予10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下罰款的行政處罰。
???? 2.宋磊,作為貝里公司主要負責人,未按規定進(jìn)行安全管理資格培訓并取得安全培訓合格證書(shū),未按規定及時(shí)報告事故,未按規定履行好法律法規賦予的安全管理職責,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第(一)項“健全本單位安全生產(chǎn)責任制”,第(四)項“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”, 第(六)項“及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故”的規定,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項的規定,給予宋磊上一年年收入30%罰款的行政處罰。
???? 3.張宏,作為貝里公司機操工,在操作設備過(guò)程中違規操作,在沒(méi)有檢查設備內部及周邊有無(wú)人員以及異物的情形下,操作設備對事故發(fā)生負有責任,建議貝里公司依據公司規定給予處理。
???? 4.劉淑龍,作為貝里公司維修工,在明知維修設備時(shí)必須先切斷電源并掛警告牌的情況下,未采取任何防范措施前去維修設備,暴露出安全意識淡薄,自我防范意識較差,在此次事故中負有責任,建議貝里公司依據公司規定給予處理。?
???? 五、事故防范和整改措施
??? 本次事故暴露出事發(fā)企業(yè)安全管理方面存在的漏洞和薄弱環(huán)節,為深刻吸取事故教訓,強化企業(yè)主體責任的落實(shí),有效防止類(lèi)似事故的發(fā)生,現提出以下整改措施:
???? 1、事故發(fā)生單位要健全各項安全規章制度,明確各級的安全職責,加強對從業(yè)人員的安全教育培訓,嚴格按照操作規程進(jìn)行操作,重點(diǎn)抓好主體責任的落實(shí),提高安全意識,真正的把各項安全要求落實(shí)到每一個(gè)從業(yè)人員。
???? 2、事故單位主要負責人和各級管理人員要認真履行安全管理職責,加大安全投入,定期組織對設備設施的隱患排查,經(jīng)常性的對工作人員的操作進(jìn)行監督檢查,保證操作人員按規操作,并做好記錄。
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