一、事故經(jīng)過(guò)：
2014 年12 月14 日12：50 時(shí)，環(huán)境分廠(chǎng)濃鹽水崗位操作人員巡檢再生廢水膜濃縮系統時(shí)，系統運行正
常，當按原路返回時(shí)（12:55 時(shí)），發(fā)現現場(chǎng)所有操作閥箱的指示燈顯示為“灰色”，氣動(dòng)閥門(mén)就地顯示故障，
安全第一，預防為主，綜合治理
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再生反滲透段間增壓泵跳停，控制室DCS 操作畫(huà)面顯示故障。12:56 時(shí)，應急中心打電話(huà)告知濃鹽水界區有
2 處光感信號報警，崗位人員立即進(jìn)行緊急檢查。12:58 時(shí)，操作人員發(fā)現再生膜廠(chǎng)房二樓UPS 配電室從門(mén)
縫處有水蒸氣冒出，從配電間接出來(lái)的接線(xiàn)盒有水流出，操作人員立即急停再生廢水膜濃縮系統所有運行
設備，并聯(lián)系電氣分廠(chǎng)和儀控分廠(chǎng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)負責人進(jìn)行處理，將情況匯報分廠(chǎng)領(lǐng)導和調度中心。濃鹽水崗
位操作人員判斷可能是進(jìn)UPS 配電間的水暖管線(xiàn)漏水，立即將水暖管線(xiàn)進(jìn)行隔離。
2014 年12 月14 日中午13:03，儀控人員接到工藝電話(huà)，工藝反映濃鹽水再生系統所有閥門(mén)顯示故障，
并且所有遠程設備處于就地狀態(tài)。13:15 環(huán)境班組劉晨釗到再生機柜間發(fā)現，機柜間內全是水蒸氣，火災報
警器一直在響，環(huán)境班組劉晨釗立即把所有電源全部切斷，發(fā)現從電氣二樓進(jìn)戶(hù)電纜處一直在漏水。13:32
環(huán)境班組班長(cháng)于寶生通知領(lǐng)導和相關(guān)人員到達現場(chǎng)，此時(shí)水蒸氣已經(jīng)消散，檢查發(fā)現機柜間內有水蒸汽冷
凝的水滴在接線(xiàn)及卡件上。14:00 班長(cháng)于寶生通知班組上班人員梁云江和孫紅玉，拿干抹布到現場(chǎng)，用抹布
擦拭水滴，隨后又用吹風(fēng)機對接線(xiàn)及卡件進(jìn)行干燥處理。
2014 年12 月14 日13 時(shí)08 分電氣運行孫忠良接到工藝人員通知，再生UPS 室暖氣管漏水。13 時(shí)13
分電氣分廠(chǎng)運行孫忠良到達再生UPS 室，檢查發(fā)現再生UPS 室內暖氣管末端閥門(mén)開(kāi)裂并將整個(gè)閥門(mén)蹦出導
致管內暖氣水噴到UPS 主機，13 時(shí)16 分通知電氣一次郭文濤，電氣二次李森林穿絕緣靴進(jìn)入UPS 室，檢
查發(fā)現UPS 主機旁路電源開(kāi)關(guān)、電池開(kāi)關(guān)掉閘，整套UPS 處于癱瘓狀態(tài)，手動(dòng)斷開(kāi)UPS 主機電源開(kāi)關(guān)、UPS
輸出開(kāi)關(guān)。13 時(shí)44 分，斷開(kāi)再生系統380V 配電室再生UPS 主機電源進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)、再生UPS 旁路電源開(kāi)關(guān)、
儀控機柜市電電源開(kāi)關(guān)。電氣一次劉敬濤到現場(chǎng)組織配電班人員清除再生UPS 室地面積水，加裝兩臺暖風(fēng)
機吹干UPS 柜內積水。電氣二次檢查結果：UPS 主機柜、旁路柜、蓄電池柜均已進(jìn)水，內部元器件受損情
況還需等廠(chǎng)家到場(chǎng)之后確認。
由于UPS 在短時(shí)間內無(wú)法恢復運行，經(jīng)電儀部與電氣分廠(chǎng)、儀控分廠(chǎng)、環(huán)境分廠(chǎng)相關(guān)人員商議，決定
用市電代替UPS 供電。17 時(shí)20 分儀控機柜市電電源開(kāi)關(guān)恢復送電，儀控機柜由市電帶。18:10 時(shí)，濃鹽水
再生廢水膜濃縮系統恢復正常運行。
二、原因分析
在此次事故前，12 月3 日9 時(shí)電氣二次巡檢人員魏金剛發(fā)現UPS 室內暖氣供暖不符合設計要求，匯報
給班長(cháng)李森林，班長(cháng)聯(lián)系阜新電氣隊長(cháng)程建軍拆除，阜新電氣隊長(cháng)聯(lián)系阜新綜合修繕賈富運進(jìn)行拆除。拆
除過(guò)程阜新綜合修繕既沒(méi)有開(kāi)工作票，也沒(méi)有通知電氣人員驗收，而且拆除不徹底，為此次事故埋下禍根。
因此，
（一）阜新綜合修繕人員工作前沒(méi)有開(kāi)工作票，暖氣拆除不徹底，致使再生UPS 室內暖氣管閥門(mén)爆裂
漏水，是本次事故的主要原因。
（二）由于配電室內土建、采暖相關(guān)分工不夠明確，電氣人員沒(méi)有把好質(zhì)量關(guān)，造成沒(méi)能及時(shí)發(fā)現拆
除不徹底的隱患，是本次事故的次要原因。
三、防范措施：
（一）全面查找電氣、儀控配電間、機柜間、操作間等類(lèi)似的安全隱患，盡快將此類(lèi)問(wèn)題全部整改。
（二）全面檢查電儀其他設計不符合規范的安全隱患及時(shí)整改。
（三）電氣分廠(chǎng)、阜新工程公司要加強安全教育，增強責任心和安全意識，嚴格執行工作票制度，杜
絕無(wú)票作業(yè)的事情發(fā)生。
（四）加強檢修質(zhì)量管理，嚴格按照四級驗收的要求，對每項工作層層把關(guān)，不留尾巴和隱患。
（五）加強工作流程管理，電氣分廠(chǎng)要認真學(xué)習公司各項管理制度和規定，任何工作都要嚴格按照規
定流程進(jìn)行，要履行相關(guān)手續的必須履行，從工作程序上把住安全關(guān)。
（六）儀控分廠(chǎng)編制各界區控制系統市電及UPS 全部斷電時(shí)，需要采取的安全措施及應急預案，并有
針對性進(jìn)行應急演練，確保生產(chǎn)安全。
（七）明確電氣、儀控設備間的土建、采暖等設施的責任主體。
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