1、事件經(jīng)過(guò)
（1）6月22日零點(diǎn)接班，值班員對＃5機及柴油機系統進(jìn)行了全面檢查，無(wú)異常。柴油機滑油位1/2，內冷卻水位1/4，＃5機計劃水洗。
（2）1:38時(shí)，＃5機在停機惰走結束后，斷開(kāi)88FD-1.2，88FE的電源，機組選CRANK方式，發(fā)啟動(dòng)令。
（3）1:41時(shí)，柴油機暖機后開(kāi)始升速。
（4）1:43時(shí)，＃5機發(fā)出“啟動(dòng)裝置跳閘”報警。值班員從＃6機控制室立即趕到機頭（＃6機當天通宵運行），確認柴油機跳閘，機組在惰走過(guò)程中。再次檢查柴油機滑油位1/2，輔機間地面有大量積水，對柴油機內冷卻水液位進(jìn)行檢查，接近1/5，較接班時(shí)有下降，同時(shí)地面夾雜著(zhù)少許暗色液體。根據以往經(jīng)驗初步懷疑冷卻水連接套管有漏，但停機狀態(tài)漏點(diǎn)不明顯。聯(lián)系三控值班員一起給柴油機的膨脹水箱加入少量冷卻水，使液位大于1/5。
（5）3:22時(shí)，機組試發(fā)啟動(dòng)令，升速后發(fā)現柴油機左側內冷卻水至柴油機本體的連接卡環(huán)松脫，大量?jì)壤鋮s水噴到柴油機缸體上，同時(shí)柴油機缸頭通風(fēng)排氣管有暗色混合物排出，柴油機排煙較黑。
（6）3:24時(shí)，立即發(fā)停機令。柴油機冷卻水（冷卻器進(jìn)口）水溫85攝氏度，滑油位1/2，事后匯報值長(cháng)，聯(lián)系檢修。
（7）4:07時(shí)，手動(dòng)擰緊松脫的卡環(huán)，并檢查外循環(huán)水系統無(wú)異常后，發(fā)啟動(dòng)令，通過(guò)仔細觀(guān)察柴油機冷卻水（冷卻器進(jìn)口）水溫最高達到了95攝氏度，且柴油機缸頭通風(fēng)排氣管大量暗色混合物排出，排煙仍然較黑。
（8）4:09時(shí)，柴油機跳閘，檢查柴油機滑油位仍為1/2，內冷卻水位1/7。
2、原因分析
（1）故障產(chǎn)生的主要原因是發(fā)動(dòng)機中冷卻系統缺水，造成發(fā)動(dòng)機冷卻不良產(chǎn)生高溫，導致缸蓋高溫后出現裂紋，缸蓋水套中水進(jìn)入燃燒室，產(chǎn)生拉缸現象，同時(shí)冷卻水通過(guò)燃燒室進(jìn)入油底殼，潤滑油乳化。
（2）發(fā)動(dòng)機中冷卻系統缺水的原因有兩種可能：
①柴油機啟動(dòng)前膨脹水箱無(wú)水（假水位）；
②柴油機啟動(dòng)時(shí)水箱有水，啟動(dòng)運行后，由于柴油機左側內冷卻水套回水的連接卡環(huán)松脫造成大量跑水，使得柴油機冷卻系統缺水。
從后期的分析及現場(chǎng)的狀況來(lái)看，是第②種情況造成柴油機冷卻系統缺水。
（3）柴油機第一次跳閘時(shí)，檢查地面已有少許暗色液體且柴油機內冷卻水位較接班時(shí)有下降，說(shuō)明此次柴油機跳機已有故障引起的跳閘。由于值班員根據以往經(jīng)驗初步懷疑冷卻水連接套管有漏，但停機狀態(tài)漏點(diǎn)不明顯，因此在補入冷卻水后進(jìn)行第二次試啟動(dòng)，以此來(lái)檢查漏水點(diǎn)。但是在第二次跳閘后，故障特征已是很明顯，仍然進(jìn)行第三次啟動(dòng)，為此加重柴油機的損壞程度。
（4）柴油機冷卻水溫度高時(shí)輪控系統未發(fā)報警，經(jīng)分析是由于該電接點(diǎn)溫度計所裝位置比指示用的表位置偏低， 在故障發(fā)生時(shí)， 管道內局部無(wú)水，指示表指示95℃，而電接點(diǎn)溫度計所在位置盤(pán)管道可能還有水，造成控制系統不報警。
3、防范措施
（1）檢修對所轄設備加強日常的巡檢、維護，確保在運設備無(wú)安全隱患。
（2）運行加強管理，規范操作，對于運行規程及操作卡、起機檢查卡內的要求，必須嚴格執行，不達到要求嚴禁起機。
（3）運行加強事故處理規范，在主設備發(fā)生故障跳閘后，沒(méi)有確認引起故障跳閘的原因消除之前，嚴禁再次啟動(dòng)。
（4）再次重申運行設備調度紀律，對于主設備的停運，當班值長(cháng)可以不用申請直接執行，而對于跳閘后且原因不明，需重新啟動(dòng)的，則必須報請總工同意后方可再次啟動(dòng)。
（5）針對此次事件中存在的問(wèn)題（啟動(dòng)過(guò)程中未記錄相關(guān)參數，出現跳閘現象未查清楚之前再次啟動(dòng)，檢查處理程序、權限不符合規范等問(wèn)題）運行部制定相關(guān)反措。
（6）運行部制定現場(chǎng)事故處理原則，要求制定值班員在現場(chǎng)發(fā)生異常時(shí)，應匯報的內容，什么情況下單元長(cháng)、值長(cháng)到現場(chǎng)處理及匯報程序。
（7）設備存在一些小缺陷，屬于運行力所能及的缺陷，運行可以自行處理；而對于可能影響的機組安全運行的且運行無(wú)法應急處理的缺陷，可立即通知檢修到場(chǎng)處理。
（8）運行部在晚上進(jìn)行水洗時(shí)，應合理調配已停機的值班人員，協(xié)助在運機組搞好生產(chǎn)。
（9）在設備出現異常時(shí)，以處理設備異常為主，不必應怕耽誤機組并網(wǎng)而搶時(shí)間，放棄安全。
（10）運行部針對現有膨脹水箱放置位置情況，在水箱液位計上做最低水位標志，明確柴油機運行極低限水位要求。
（11）熱控檢修提供一套MR VI的報警組成的文本圖紙，供運行使用。
（12）安全技術(shù)部針對此次事件故障分析過(guò)程，反思事故調查中程序、手段、方式及方法，是否需要加以改進(jìn)。
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