1、事件經(jīng)過(guò)
（1）9月16日0:50時(shí)，運行丁值許可燃2005－09－44工作票開(kāi)工，內容為1＃機空冷氣漏水處理，安措內容有停止冷卻水泵并斷電，斷開(kāi)啟動(dòng)馬達電源開(kāi)關(guān)。停止冷卻水泵前滑油母管溫度40℃。之后值班員沒(méi)有對機組進(jìn)行仔細檢查，并且在三控燃機操縱臺上沒(méi)有仔細確認報警內容情況下復歸了MarkV報警。
（2）4:03時(shí)，值班員檢查發(fā)現1＃機盤(pán)車(chē)已停運，查看MarkV有以下報警：2:10時(shí)發(fā)“頂軸油壓力低”報警、2:21時(shí)發(fā)“零轉速”報警。當時(shí)滑油母管溫度72℃，滑油壓力5.8bar，頂軸油壓力＃4瓦135MPa、5＃瓦58MPa。
（3）運行人員根據上述現象判斷是由于滑油溫度高導致“頂軸油壓力低”報警，由于頂軸油壓力低使程序閉鎖盤(pán)車(chē)運行。立即就地通知檢修暫停工作，恢復安措，并啟動(dòng)冷卻水泵，降低滑油溫度。
（4）4:25時(shí)，將L63QB1L強制為0，將TMGV調至58.60、60.20均盤(pán)不動(dòng)轉子。此時(shí)TTWS2AO1/2:232/232℃(MAX)。
（5）4:40時(shí)，滑油溫度降至50℃時(shí)，手動(dòng)停88QB1后再重新啟動(dòng)，頂軸油壓力低報警復歸，解除強制。頂軸油壓力為＃4瓦116 bar、＃5瓦78bar。
（6）在5:00、5:30、6:00、6:30、7:00時(shí)，將TMGV調至62.50，發(fā)啟動(dòng)令后均不能盤(pán)動(dòng)轉子。7:30時(shí)啟動(dòng)仍不能啟動(dòng)成功。將滑油溫度由54℃調至45℃。7:45時(shí)，再啟動(dòng)，啟動(dòng)成功。TNH為5.80％時(shí)立即發(fā)停機令。
（7）在機組惰走時(shí)，對壓氣機缸，透平缸，發(fā)電機，勵磁機聽(tīng)音均正常。將盤(pán)車(chē)改連續運行。運行按照運行規程規定采取連續低速盤(pán)車(chē)、高盤(pán)及點(diǎn)火等相關(guān)措施后，于11:27時(shí)機組并網(wǎng)運行。本次故障歷時(shí)3.45小時(shí)。
2、原因分析
（1）檢修工作時(shí)，將燃機的冷卻水系統停運，使得滑油溫度上升到72℃，導致頂軸油壓力下降，頂軸油壓力低開(kāi)關(guān)動(dòng)作，閉鎖盤(pán)車(chē)運行。
（2）運行值班員在許可檢修工作票時(shí)，對于工作票中執行安措后所帶來(lái)相關(guān)參數的影響考慮不周，導致滑油溫度高。
（3）運行值班員在值班時(shí)監盤(pán)不認真，在出現報警時(shí)未認真確認，就隨手復歸，同時(shí)又不進(jìn)入報警畫(huà)面全面檢查，造成未在第一時(shí)間內發(fā)現盤(pán)車(chē)跳閘，最終導致大軸抱死。
3、防范措施
（1）加強運行值班人員后夜班巡檢及監盤(pán)質(zhì)量，避免諸如隨手復歸報警等習慣性違章。同時(shí)運行部、安全技術(shù)部進(jìn)行不定期的查崗，加強對勞動(dòng)紀律的監察。
（2）MarkV報警窗口出現報警時(shí)，運行人員應及時(shí)確認并復歸（也可進(jìn)入報警畫(huà)，進(jìn)行確認）防止因報警自動(dòng)溢出而造成影響運行人員誤判斷。
（3）在本次事件中，滑油溫度超過(guò)62℃及強制L63QB1L邏輯等操作，均違反了相關(guān)規章制度，因此要求運行人員的所有操作必須按照規章制度執行，規范化操作。
（4）燃機在進(jìn)行手動(dòng)調整TMGV角度時(shí)，最大角度按照＃10機750、＃1機630控制。
（5）全廠(chǎng)各部門(mén)以此事為戒，加強各部?jì)炔恳幏豆芾?，杜絕違章作業(yè)。