1、事件經(jīng)過(guò)
（1）2005年6月17日17:35時(shí)，＃3燃機因重油壓力高而切換到輕油運行，當時(shí)重油值班員正在取油樣，看到油泵出口壓力表顯示11BAR。經(jīng)燃油值班員檢查重油前置系統無(wú)問(wèn)題后，17：56時(shí)全開(kāi)重油回油手動(dòng)閥，壓力稍有下降，但仍然很高。此后，經(jīng)現場(chǎng)檢查確認燃機處無(wú)異常，判斷還是重油前置站壓力調節可能有問(wèn)題。18:31時(shí)，值長(cháng)考慮機組長(cháng)時(shí)間燒輕油影響經(jīng)濟，遂將＃3燃機解列。
（2）停機后，檢修人員起重油泵進(jìn)行重油回油閥開(kāi)關(guān)試驗，確認該閥正常；隨后檢查重油壓力出口調解閥，也沒(méi)有發(fā)現問(wèn)題；然后對管線(xiàn)進(jìn)行檢查，發(fā)現重油泵出口壓力取樣管閥門(mén)已被關(guān)閉，將該閥打開(kāi)壓力恢復正常。
（3）由于該閥出口為三通接口，一路是燃油取樣管，另一路是重油調解閥的取樣管，在運行值班員取樣時(shí)誤將該閥關(guān)閉，當再取樣時(shí)，如不知油泵出口壓力取樣管閥門(mén)關(guān)閉的情況下打開(kāi)油樣取樣出口閥門(mén)時(shí)，則會(huì )導致油壓迅速泄掉，使重油調解閥油側入口壓力為零，泵前回油完全關(guān)閉，導致整條管線(xiàn)重油壓力突然增高，致使重油快切輕油。后經(jīng)反復試驗也證明了這一結果。
2、原因分析及暴露問(wèn)題
（1）運行人員對重油設備和系統原理不十分清楚，沒(méi)有認識到重油泵出口壓力取樣管閥門(mén)關(guān)閉的后果。所以在取樣的過(guò)程中誤關(guān)此門(mén)，同時(shí)在取樣的過(guò)程中也沒(méi)對此門(mén)進(jìn)行檢查就開(kāi)油樣取樣門(mén)而造成重油出口壓力增高。
（2）重油系統的閥門(mén)標識不全，給運行人員正確操作到來(lái)困難。
（3）運行沒(méi)有相關(guān)操作的操作卡，很容易發(fā)生誤操作。
3、防范措施
（1）運行人員加強學(xué)習，掌握各系統和設備的原理，有效杜絕誤操作。
（2）改變取油樣的取樣點(diǎn)，在沒(méi)有改變前把平時(shí)不操作的門(mén)柄取下。
（3）完善設備標識，保證各設備、系統清楚、明晰。
（4）制作運行各系統標準操作卡，以減少誤操作的可能。
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