事故經(jīng)過(guò)：2001年6月21日，煉油廠(chǎng)二催化裝置在檢修后第一次開(kāi)工失敗。
事故原因：
1、誤操作誤處理，沉降器頂焦塊在檢修期間沒(méi)有清理干凈，開(kāi)工過(guò)程中溫度波動(dòng)造成焦塊脫落，造成催化劑循環(huán)困難。
2、開(kāi)工升溫過(guò)程中，沒(méi)有間歇活動(dòng)待滑閥。
3、開(kāi)工時(shí)安全管理監督不到位，領(lǐng)導沒(méi)有把關(guān)。
防范措施和教訓：
1、檢修期間嚴把質(zhì)量關(guān)，將沉降器頂焦塊全部清理干凈。
2、開(kāi)工過(guò)程中認真執行操作規程。
3、建立、健全安全生產(chǎn)責任制和各項安全生產(chǎn)管理規定、安全操作規程。