事故經(jīng)過(guò)：北區變電站2001年4月4日下午，動(dòng)力公司北區變電站技術(shù)負責人對2﹟主變35KV側保護進(jìn)行短接傳動(dòng)，以測試三側跳閘的準確性，測試中錯誤地對2﹟主變保護相鄰的1﹟主變保護出口繼電器進(jìn)行了短接傳動(dòng)，從而造成了北區變電站全所短時(shí)停電，煉油廠(chǎng)北廠(chǎng)區裝置和其他由北區變電站供電的用戶(hù)因斷電受到影響。
事故原因：1、（本次改造的技術(shù)負責人）違反《繼電保護與安全自動(dòng)裝置現場(chǎng)工作保安規程》，在沒(méi)有制定傳動(dòng)保護技術(shù)措施的條件下，也沒(méi)有認真核對2﹟主變保護盤(pán)位置，違反《電業(yè)安全工作規程》，在無(wú)監護的情況下，走錯盤(pán)，誤將1﹟主變保護盤(pán)的出口繼電器進(jìn)行短接傳動(dòng)，違章操作，是本次事故的直接原因。2、短接傳動(dòng)中沒(méi)有按照預案所明確的一人工作、一人監護進(jìn)行操作，安全預案流于形式；工作負責人為對現場(chǎng)工作人員明確責任，布置工作時(shí)對傳動(dòng)保護危害辯識不足，沒(méi)有制定相應的風(fēng)險削減措施，是本次
事故的主要原因。3、安全管理及技術(shù)管理不到位。未制定和落實(shí)電氣安全工作的組織措施和技術(shù)措施。未按程序文件執行，存在嚴重的電器安全管理問(wèn)題。
防范措施和教訓：1、在重大施工時(shí)，必須編制詳細的安全防范預案，分析施工中可能產(chǎn)生的安全危害，制定相應的風(fēng)險削減措施，電氣工作應在組織措施和技術(shù)措施兩方面加強防范預案的制定。2、制定的預案和防護措施，要明確具體工作執行人和監護人的職責，并組織學(xué)習；安全管理人員要對制定的安全預案認真審核，以杜絕遺漏。3、在繼電保護傳動(dòng)和主要設備的控制回路的調試工作中，要制定詳細的調試方案，并嚴格執行《繼電保護與安全自動(dòng)裝置現場(chǎng)工作保安規程》和《電業(yè)安全工作規程》中的有關(guān)規定，加強程序文件的學(xué)習。4、各單位領(lǐng)導要重點(diǎn)進(jìn)行安全監督，及時(shí)發(fā)現因各種因素而未能落實(shí)到位的安全防護措施，把好現場(chǎng)安全監督關(guān)。對技術(shù)員進(jìn)行培訓和考核，業(yè)務(wù)不熟的，責任心不強的進(jìn)行更換；任何人都要嚴格執行工作票制度。