事故經(jīng)過(guò)：2000年6月30日，煉油廠(chǎng)蒸餾車(chē)間Ⅲ蒸餾裝置開(kāi)工正常不久，準備切換大修改造的原油流程，使大量的水直接進(jìn)入初餾塔，初餾塔進(jìn)料溫度是在200℃，水進(jìn)入塔內后，大量汽化造成沖塔事故。
事故原因：直接原因：忽視安全操作規程
1、裝置開(kāi)工循環(huán)過(guò)程中，檢查不細致，造成管線(xiàn)存有大量的水。
2、切換流程準備不足，沒(méi)有事先檢查管線(xiàn)情況，考慮不周到，導致切換流程方法不得當。間接原因：
1、安全管理組織不健全，監督檢查不到位。
2、新流程投用前沒(méi)有編寫(xiě)操作規程。 防范措施和教訓：
1、新流程投用前必須按照操作規程，進(jìn)行全員培訓。使每位員工了解新流程后才能上崗操作。
2、開(kāi)工前進(jìn)行PSSR工作，進(jìn)行步步驗收確認。
3、完善安全管理組織，加強監督檢查。