一、事故經(jīng)過(guò)
2002年4月28日，由調度處組織動(dòng)力管網(wǎng)車(chē)間、硫磺車(chē)間按計劃更換聯(lián)合裝置蒸汽集合管至第一雙塔汽提10公斤蒸汽線(xiàn)上DG200的儀表流量孔板，硫磺車(chē)間雙塔需停工配合。7時(shí)45分調度處工藝科科長(cháng)燕××通知硫磺車(chē)間副主任劉××要求8時(shí)關(guān)雙塔蒸汽閥，8時(shí)10分雙塔汽提操作員向調度臺請示將酸性氣改放火炬，因調度臺對此事需進(jìn)一步落實(shí)，沒(méi)有及時(shí)同意放火炬。8時(shí)20分，動(dòng)力管網(wǎng)車(chē)間孫××向調度處工藝科科長(cháng)燕××要求關(guān)閥停汽，燕××回傳呼表示同意。8時(shí)25分動(dòng)力管網(wǎng)車(chē)間管網(wǎng)班關(guān)閉聯(lián)合裝置蒸汽集合管去第一雙塔汽提裝置供汽閥門(mén)，然后打開(kāi)放空閥泄壓，約5分鐘后現場(chǎng)突然發(fā)出嗆人的氨味和臭味。聯(lián)合裝置安全員鄭××聞?dòng)嵧敯喟嚅L(cháng)一起到現場(chǎng)核查，判定有毒氣體是放空蒸汽帶來(lái)的，便立即關(guān)閉該放空閥，同時(shí)動(dòng)力管網(wǎng)車(chē)間孫××迅速趕到聯(lián)合裝置東北側關(guān)閉該蒸汽線(xiàn)界區閥。聯(lián)合裝置車(chē)間張×同志借F扳手給孫××后，繼續留在現場(chǎng)等待取回F扳手，10時(shí)15分張×產(chǎn)生頭痛等癥狀，用氣防車(chē)將該同志及另外有輕微吸入的徐××、田××一起送五分院。徐××、田××兩名同志做簡(jiǎn)單治療后回家休息，張×轉中心醫院作進(jìn)一步治療。此次事故造成一人輕傷。
二、事故原因
1、調度處在組織此項工作時(shí)，雖然召開(kāi)了協(xié)調會(huì )，但在組織實(shí)施這項工作時(shí)，在沒(méi)有確認第一雙塔汽提裝置界區閥是否關(guān)閉的情況下，便同意動(dòng)力管網(wǎng)車(chē)間停汽的要求；而且就雙塔停工一事調度處工藝科和調度臺未做好協(xié)調，對本次事故負有指揮協(xié)調不力的重要責任。
2、硫磺車(chē)間沒(méi)有認真執行調度令，沒(méi)有在要求的時(shí)間控制點(diǎn)以?xún)汝P(guān)閉蒸汽線(xiàn)上的界區閥門(mén)，造成硫化氫、氨氣倒串，對本次事故負有重要責任。
3、動(dòng)力管網(wǎng)車(chē)間在停汽泄壓前雖然得到了調度處的同意，但沒(méi)有與硫磺車(chē)間進(jìn)行聯(lián)系，沒(méi)有先關(guān)閉裝置界區閥再關(guān)集合管總閥后卸壓，對本次事故也負有重要責任。
4、聯(lián)合裝置車(chē)間操作員張×自我防護意識差，對本次事故負有一定責任。
三、事故教訓及防范措施
1、根據我廠(chǎng)《加工高含硫原油安全監督管理規定》的要求，裝置開(kāi)停工和處理臨時(shí)問(wèn)題時(shí)，應制定具體詳細的處理方案并認真組織落實(shí)；調度處室是全廠(chǎng)生產(chǎn)的指揮中心，在組織處理問(wèn)題時(shí)，首先要做好內部的協(xié)調，在確定第一道工序完成以后方可允許第二道工序開(kāi)始動(dòng)作。
2、各單位在接到調度令后，必須按照調度的要求，在規定的時(shí)間內完成各項工作，若遇特殊情況不能按時(shí)完成，必須及時(shí)向調度令的發(fā)出人反映情況。
3、單位之間應加強協(xié)調聯(lián)系，接到調度令后必須和相關(guān)單位進(jìn)行聯(lián)系確認，確認無(wú)誤后方可進(jìn)行動(dòng)改。蒸汽撤壓時(shí)應緩慢進(jìn)行，現場(chǎng)有專(zhuān)人監護，如有異常情況發(fā)生應立即關(guān)閥并聯(lián)系處理。
4、各單位要加強對職工的安全教育，崗位人員應加強自我保護意識，遠離與己無(wú)關(guān)的工作場(chǎng)所，避免意外事故的發(fā)生。
?