一、事件經(jīng)過(guò)
??? 2008年5月23日18時(shí)04分，啟動(dòng)#2高壓給水泵，手動(dòng)升變頻器轉速設定到45%后，高壓給水調門(mén)前后差壓7.1MPa，高壓給水泵變頻器沒(méi)有投入自動(dòng)。18時(shí)27分，燃機發(fā)啟動(dòng)令；高壓給水泵變頻器符合條件自動(dòng)進(jìn)入自動(dòng)調整狀態(tài)，高壓給水泵轉速由設定的1350rpm升至1500rpm（自動(dòng)調整狀態(tài)的最低轉速），高壓給水調門(mén)前后差壓提高至7.5MPa以上，超出表計量程；18時(shí)49分#2高壓給水泵變頻器自動(dòng)退出自動(dòng)調整狀態(tài)。18時(shí)57分轉速到3000rpm，19時(shí)24分并網(wǎng)。20時(shí)35啟動(dòng)完成，200MW；投AGC目標負荷350MW；21時(shí)20分DCS控制盤(pán)來(lái)“高壓汽包水位低報警”信號（-200mm）。巡檢發(fā)現高壓汽包水位低，單元長(cháng)在DCS上檢查高壓給水系統圖，發(fā)現給水調門(mén)100%開(kāi)度，流量為0t/h，命令巡檢值班工檢查高壓給水調整門(mén)，同時(shí)匯報值長(cháng)，值長(cháng)命令啟動(dòng)備用高壓給水泵。21時(shí)22分05秒，主值班員將#1給水泵置手動(dòng)位，21時(shí)22分09秒，啟動(dòng)#1給水泵。21時(shí)22分12秒，高壓汽包水位低保護動(dòng)作跳機（-490mm）。
二、原因分析
1.事故時(shí)高壓給水泵變頻器處于手動(dòng)調整狀態(tài)，不能根據實(shí)際工況調整高壓給水壓力、流量和高壓汽包水位；且轉速僅1500rpm，高壓給水壓力已不能滿(mǎn)足向高壓汽包供水的要求。
2.監盤(pán)不認真，2個(gè)多小時(shí)未發(fā)現給水泵變頻器轉速未變化，事故前未發(fā)現高壓汽包水位低報警（-200mm）等重要參數異常。
3.沒(méi)有運行分析意識，對設備自動(dòng)投退邏輯及情況不掌握，操作人未進(jìn)行高壓給水泵變頻器投入自動(dòng)的操作，在機組啟動(dòng)后檢查到給水泵變頻器已投入自動(dòng)，未進(jìn)行分析和詢(xún)問(wèn)，也沒(méi)有考慮到變頻器自動(dòng)調整可能會(huì )退出運行；機組并網(wǎng)前和運行中也沒(méi)有檢查其狀態(tài)；出現汽包水位異常狀況時(shí)也未進(jìn)行相關(guān)檢查，影響了事故處置。
4.運行經(jīng)驗不足、事故處理不當，在發(fā)現高壓汽包水位低于時(shí)，僅查看了給水流量（0T/H）和給水調門(mén)開(kāi)度（100%），就根據以往經(jīng)驗判斷為給水調門(mén)故障，派人現場(chǎng)處理，而未根據實(shí)際情況進(jìn)行分析，未同時(shí)對給水泵的轉速、出口壓力等其它參數進(jìn)行全面檢查；在高壓汽包水位降低過(guò)程中未采取有效措施。
5.在發(fā)現水位低后未全面檢查運行泵狀態(tài)，盲目下令啟動(dòng)備用高壓給水泵，且在“高壓汽包水位低保護”動(dòng)作跳機前完成啟動(dòng)。
6.沒(méi)有嚴格執行操作監護制度，操作票填寫(xiě)主值班員操作，單元長(cháng)監護，實(shí)際變成由單元長(cháng)操作，值長(cháng)監護；監護人沒(méi)有對操作具體內容檢查核實(shí)，沒(méi)有起到監護作用，作為值長(cháng)安全生產(chǎn)管理工作嚴重失職。
三、防范措施
1.將與停機保護相關(guān)的次級信號報警音響與一般報警信號音響進(jìn)行必要的區分，并突出。
2.高壓給水泵啟動(dòng)操作票中給水泵變頻器投入自動(dòng)的時(shí)間調整到機組并網(wǎng)后，或在機組并網(wǎng)后增加對給水泵變頻器狀態(tài)檢查確認自動(dòng)投入的項目。
3.明確各盤(pán)面重點(diǎn)監視參數及定期巡視參數；加強管理，提高監盤(pán)水平；
4.相關(guān)部分要對各設備自動(dòng)調整投入、自動(dòng)調整退出的條件進(jìn)行分析，并對運行人員進(jìn)行講解；加強對機組異常工況相關(guān)參數的存取和分析，同時(shí)提供給發(fā)電部作為運行分析的依據。
5.加強“兩票三制”管理，相關(guān)人員認真履行職責；值長(cháng)加強對運行班組的現場(chǎng)管理，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)各項管理制度。
6.加強機組啟動(dòng)前的準備工作，各項檢查、準備工作到位；合理安排人員和重要操作。
7.加強培訓和運行分析、表計分析，提高運行水平和事故處理能力。
8.加強人員培訓，充分吸取事故教訓，制定汽包水位低的現場(chǎng)處置方案并組織學(xué)習。

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