一、事故經(jīng)過(guò)
2006年1月29日14：40，熱電車(chē)間機爐一班操作工徐××巡檢時(shí)發(fā)現運行的2#高壓鍋爐北上油槍頭結焦燃燒不良，需更換該油槍。在更換該油槍過(guò)程中，需要先對新?lián)Q上的油槍用1.0MPa蒸汽進(jìn)行吹掃試漏，然后關(guān)閉該油槍的蒸汽掃線(xiàn)閥門(mén)，再開(kāi)啟該油槍的進(jìn)油閥門(mén)，油槍投入運行。16：05熱電車(chē)間機爐三班接班后巡檢時(shí)發(fā)現一蒸汽疏水處有油冒出，意識到燃料油竄入低壓蒸汽系統了。由于白班有2#高壓鍋爐更換油槍的操作，立即對該油槍進(jìn)行細致檢查，發(fā)現該油槍掃線(xiàn)閥沒(méi)有關(guān)嚴，隨即用管鉗將該油槍掃線(xiàn)閥關(guān)閉，并且組織對暖風(fēng)機和減溫水拌熱系統的存油進(jìn)行處理。但是車(chē)間沒(méi)有認識到問(wèn)題的嚴重性，未及時(shí)向上級進(jìn)行匯報，導致燃料油進(jìn)入取暖系統，造成勝利生活區部分居民家中供暖中斷。
二、事故原因
事故發(fā)生后，廠(chǎng)部組織了事故討論，經(jīng)過(guò)調查、分析，確認這是一起責任事故，主要原因如下：
1、機爐一班操作工徐××更換2#高壓鍋爐油槍時(shí)，蒸汽掃線(xiàn)閥關(guān)閉不嚴，致使2.5Mpa的燃料油通過(guò)1.0Mpa的自用蒸氣線(xiàn)就近竄入0.3Mpa的生活取暖蒸汽系統，是造成這次竄油事故的直接原因。
2、操作員徐××責任心不強，在更換完油槍后沒(méi)有進(jìn)行檢查確認，同時(shí)在其后1個(gè)多小時(shí)的時(shí)間里，相關(guān)崗位人員現場(chǎng)巡檢不細，責任制不落實(shí)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現竄油問(wèn)題（熱電車(chē)間共有四臺鍋爐，1－3＃爐沒(méi)有霧化蒸汽，4＃爐有霧化蒸汽，在蒸汽竄油時(shí)火嘴燃燒情況沒(méi)有發(fā)生變化），造成了竄油事故的擴大。
3、接班班組機爐三班發(fā)現竄油，沒(méi)有引起足夠重視，只是對車(chē)間內部相關(guān)系統進(jìn)行了處理。對問(wèn)題的嚴重性認識不足、重視不夠，沒(méi)有認真執行問(wèn)題匯報制度，及時(shí)向廠(chǎng)部和主管部門(mén)匯報，延誤了處理時(shí)機，導致事態(tài)擴大化。
4、勝利生活區部分暖氣堵塞后，由于正值春節長(cháng)假，煉油實(shí)業(yè)部未能及時(shí)組織有效力量進(jìn)行處理，引起居民不滿(mǎn)，造成了不良的影響。
三、事故教訓
這起事故的發(fā)生，暴露了熱電車(chē)間安全生產(chǎn)管理存在著(zhù)諸多問(wèn)題：
1、職工工作責任心不強，尤其在過(guò)節期間管理松懈、制度執行不嚴，崗位操作法執行不落實(shí)。
2、工藝巡回檢查和確認制度流于形式，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和避免事故的發(fā)生。
3、信息傳遞不夠，沒(méi)有認真執行問(wèn)題匯報制度，出現事故后沒(méi)有及時(shí)向車(chē)間主要領(lǐng)導和廠(chǎng)部有關(guān)部門(mén)匯報。
四、防范措施
1、按照事故“四不放過(guò)”的原則，分別召開(kāi)事故分析會(huì )，分析事故原因、制定防范措施，吸取事故教訓，同時(shí)做好會(huì )議和班組活動(dòng)記錄。
2、加強對巡回檢查制度執行情況的檢查和考核力度，提高現場(chǎng)巡回檢查質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現和避免事故。
3、廠(chǎng)部召開(kāi)車(chē)間主任會(huì )議，通報事故情況，提出今后生產(chǎn)管理和安全管理要求。
4、各車(chē)間對崗位操作法進(jìn)行一次全面審查，堵塞作業(yè)環(huán)節和管理工作漏洞。同時(shí)要求全體職工對安全管理制度和工藝操作法進(jìn)行進(jìn)一步學(xué)習并嚴格執行。
5、熱電車(chē)間建立專(zhuān)門(mén)的檢查確認制度，在鍋爐加、減油槍前，對各個(gè)閥門(mén)要逐一進(jìn)行檢查，確認無(wú)誤后再進(jìn)行操作；鍋爐加、減油槍后，要再次進(jìn)行的的閥門(mén)的逐一進(jìn)行檢查后再離開(kāi)現場(chǎng)。
6、對爐前油系統進(jìn)行適當動(dòng)改，增加每臺爐前自用汽管線(xiàn)總閥后單向閥，避免油竄入系統管網(wǎng)中。
7、強化問(wèn)題匯報制度，加強信息匯報溝通，要求崗位人員在發(fā)生事故后及時(shí)向車(chē)間主要領(lǐng)導和廠(chǎng)部有關(guān)處室匯報。
8、在全廠(chǎng)范圍內進(jìn)行事故通報，要求各裝置舉一反三吸取事故教訓。進(jìn)行隱患查找，對氮氣、氫氣、瓦斯、蒸汽、水等公用介質(zhì)進(jìn)行普查，按照氮氣、氫氣等介質(zhì)的使用管理規定，逐項落實(shí)和整改，保證措施到位。

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