一、事故經(jīng)過(guò)
2002年4月17日8:30分，齊振公司液氨車(chē)間聯(lián)系重油加氫車(chē)間準備停工清理氨水罐D-02罐底銨鹽結晶問(wèn)題。9:30分，液氨車(chē)間氨吸收裝置停工，氣氨由重油加氫車(chē)間改走放火炬專(zhuān)線(xiàn)。10:30分，重油加氫車(chē)間發(fā)現氣氨放火炬專(zhuān)線(xiàn)堵塞，懷疑其內部結鹽，并用蒸汽進(jìn)行暖線(xiàn)處理，同時(shí)聯(lián)系液氨車(chē)間，由液氨車(chē)間的人員在氨吸收裝置處將氣氨來(lái)料線(xiàn)改走付線(xiàn)放火炬，隨后流程改通。15:50分，重油加氫車(chē)間C-1802底部壓力18PV202由0.206MPa升至0.232MPa（工藝指標為0.18-0.22Mpa），出現憋壓現象，19:20分最高達到0.369Mpa，重油加氫車(chē)間立即聯(lián)系齊振公司液氨車(chē)間，讓其確認流程有無(wú)問(wèn)題，并要求氨吸收裝置重新開(kāi)工。20:30分，氨吸收裝置人員關(guān)閉付線(xiàn)放火炬閥，打開(kāi)D-01出入口閥、不凝氣閥開(kāi)3扣，開(kāi)始接受氣氨。20:50分，重油加氫C-1802底部壓力18PV202由0.3Mpa降至0.204MPa。
4月18日9:40分，重油加氫車(chē)間用蒸汽貫通放火炬專(zhuān)線(xiàn)，10:15分左右停汽，吹掃約35分鐘。11:10分，齊振公司液氨車(chē)間氨吸收裝置班長(cháng)發(fā)現氨水罐D-02冒罐，他立即請示車(chē)間主任將氨吸收裝置停工。此時(shí)，正在氣柜壓縮機區域巡檢的重油加氫車(chē)間操作員王××，聞到濃烈的硫化氫氣味，她立即回到操作室內洗臉，約20分鐘后，王××出現臉色發(fā)黃、惡心、胸悶現象。此時(shí)，氣柜崗位的另外兩名操作員立即告知調度、氣防站，氣防車(chē)來(lái)到后將其送至五分院檢查。
二、事故原因
1、齊振公司液氨車(chē)間操作人員動(dòng)改流程不徹底，在接受重油加氫的氣氨時(shí)，未能將不凝氣放火炬閥開(kāi)大（僅開(kāi)三扣），造成氨吸收裝置氣液分離罐D-01內不凝氣積累，壓力逐漸上升。據現場(chǎng)情況分析，氣液分離罐D-01內壓力達到0.03 Mpa即可將液封破壞，使含有硫化氫(小于6000PPM)的氣氨串入氨水罐D-02并從放空線(xiàn)中大量揮發(fā)，順風(fēng)飄至氣柜崗位附近，操作員王××防備不及，造成硫化氫吸入反應。
2、齊振公司液氨車(chē)間的崗位操作人員責任心不強，發(fā)現硫化氫味揮發(fā)后，未能及時(shí)采取措施或聯(lián)系重油加氫車(chē)間進(jìn)行相應處理；操作工現場(chǎng)巡檢不及時(shí)，氣液分離罐D-01壓力上升后未能及時(shí)發(fā)現，造成含有硫化氫的氣氨外泄。
3、齊振公司液氨車(chē)間操作規程不完善，沒(méi)有氣液分離罐D-01的具體操作控制指標，生產(chǎn)管理人員和操作人員對不凝氣放火炬閥的使用認識不明確。
4、重油加氫車(chē)間脫硫塔C-1801脫硫效果不好，生產(chǎn)不穩定，致使氣氨中硫化氫含量過(guò)高，造成放火炬線(xiàn)和齊振氨吸收裝置硫氨結晶嚴重，堵塞后路，造成系統憋壓；同時(shí)未制定詳細地吹掃方案，在火炬線(xiàn)后路不暢通的情況下進(jìn)行掃線(xiàn)處理，也極易因火炬線(xiàn)后部壓力升高而使掃線(xiàn)介質(zhì)通過(guò)不凝氣閥串入氨吸收裝置塔D-01；職工的安全防范意識有待于進(jìn)一步加強，在工作區域有異味時(shí)，外出巡檢應有防范措施。
5、齊振公司氨吸收裝置在設計上存在諸多不合理的地方：⑴液封的工藝控制參數設計不合理，極易因前端壓力波動(dòng)和后部系統憋壓而破壞；⑵氨水罐D-02頂部放空線(xiàn)上的水洗設施對硫化氫沒(méi)有吸收作用，氣氨中硫化氫不經(jīng)處理直接排入大氣，極易造成環(huán)境污染和中毒事故。⑶氣液分離罐D-01沒(méi)有設計壓力表和維持塔內壓力穩定的控制系統，無(wú)法檢測和控制塔內壓力。（4）該系統全部為現場(chǎng)人工操作，自動(dòng)化程度低，設計上存在缺陷。
三、事故教訓和防范措施
1、根據我廠(chǎng)《加工高含硫原油安全監督管理規定》的要求，裝置開(kāi)停工和處理臨時(shí)問(wèn)題時(shí)，基層車(chē)間應制定具體詳細的開(kāi)停工方案，經(jīng)技術(shù)部門(mén)、總工審批后，以文字形式下達到班組；齊振公司和重油加氫車(chē)間沒(méi)有按照制度規定認真執行這一安全監督管理程序，結果導致了這一重大未遂事故的發(fā)生。各單位應認真對待，引以為戒。要求齊勝公司積極組織對液氨車(chē)間存在隱患的整改治理工作，在隱患消除前，要制定出具體的方案和操作法并傳達到崗位。
2、齊振公司安全管理工作存在漏洞，對氨水站長(cháng)期存在、頻繁發(fā)生的跑氨問(wèn)題，即沒(méi)有從工藝設計和生產(chǎn)管理上查找原因，采取措施。也沒(méi)有制定應急處理預案，采取防范措施，致使這一重大事故隱患長(cháng)期存在。今后，各單位應高度重視，及時(shí)反映職工提出的安全衛生和環(huán)保問(wèn)題，各主管部門(mén)應積極主動(dòng)的進(jìn)行研究和處理，及時(shí)消除事故隱患。進(jìn)一步加強安全監督管理工作，及時(shí)解決工藝、設備、安全管理中存在的問(wèn)題，落實(shí)事故防范措施，做好應急管理工作。
3、集體企業(yè)應加強工藝、設備、安全管理，建立完善崗位操作規程，加強技術(shù)培訓和安全教育，建立設計審查、安全檢查和隱患治理制度，及時(shí)消除事故隱患，提高安全生產(chǎn)的管理水平。要求齊振公司液氨車(chē)間立即對操作規程進(jìn)行完善。
4、重油加氫車(chē)間應加強安全管理工作，按照我廠(chǎng)《加工高含硫原油安全監督管理規定》，處理生產(chǎn)問(wèn)題時(shí)應制定具體詳細的處理方案，加強工作的聯(lián)系和協(xié)調，經(jīng)有關(guān)處室審批后再進(jìn)行實(shí)施。
加強對脫硫系統的工藝管理，制定出具體的操作法傳達到崗位，杜絕工藝指標超標現象，為下游裝置的生產(chǎn)創(chuàng )造良好的條件。
提高崗位職工的操作技能、安全生產(chǎn)意識和自我防護意識，對周?chē)霈F的不安全因素自覺(jué)主動(dòng)地進(jìn)行防護。
5、廠(chǎng)部職能處室要增強安全生產(chǎn)的責任感，提高工作效率，對車(chē)間反映的問(wèn)題及時(shí)給予解決。

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