2018年6月21日12時(shí)40分，鳳崗安監分局接油甘埔村委電話(huà)稱(chēng)，2018年6月21日12時(shí)，在東莞市鳳崗鎮油甘埔校塘路129號永建工業(yè)園內的8號簡(jiǎn)易廠(chǎng)房順昌倉庫發(fā)生一起事故，一名工人在調修卷閘門(mén)時(shí)，從約2.5米高的鋼梯上摔落，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

接到事故報告后，東莞市政府迅速組織鳳崗鎮人民政府、鳳崗鎮紀檢監察室、鳳崗公安分局、鳳崗安監分局、鳳崗鎮總工會(huì )、鳳崗社保分局、鳳崗人力資源分局、鳳崗鎮信訪(fǎng)辦、鳳崗司法分局、油甘埔村委成立事故調查組對案件進(jìn)行調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、相關(guān)單位基本情況

（一）事故發(fā)生地：順昌倉庫，位于東莞市鳳崗鎮油甘埔校塘路129號永建工業(yè)園內的8號簡(jiǎn)易廠(chǎng)房，面積：1500㎡，2014年8月13日，承租方周飛與出租方東莞市東宸升泰房地產(chǎn)投資有限公司簽訂租憑合同,用途：整理、出口勞保手套。

（二）東莞市鳳崗劉森卷閘門(mén)加工店：信用代碼：92441900MA516MNMOC，類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：東莞市鳳崗鎮塘瀝村19號，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，注冊日期：2017年12月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：加工：卷閘門(mén)，經(jīng)營(yíng)者：劉炳深，男，漢族，40歲,住址：廣西容縣縣底鎮竹山村官塘三隊9號，現暫住在鳳崗鎮塘瀝村19號三樓。 ?

（四）事故現場(chǎng)相片

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該圖為事故發(fā)生地，東莞市鳳崗鎮油甘埔校塘路129號永建工業(yè)園內的8號簡(jiǎn)易廠(chǎng)房，當時(shí)在側門(mén)張樂(lè )站在右邊的鋼梯的高度約3.2米。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援過(guò)程及現場(chǎng)處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年6月20日，順昌倉庫負責人周飛發(fā)現倉庫大門(mén)的卷閘門(mén)有問(wèn)題，就打電話(huà)聯(lián)系東莞市鳳崗劉森卷閘門(mén)加工店老板劉炳深，叫劉炳深過(guò)來(lái)維修大門(mén)的卷閘門(mén)并給卷閘門(mén)加裝電機，價(jià)格1900元。

2018年6月21日大約9時(shí)，劉炳深帶著(zhù)員工張樂(lè )、表弟黃柱林來(lái)到順昌倉庫，開(kāi)始維修大門(mén)的卷閘門(mén)并加裝電機，大約11時(shí)，倉庫大門(mén)卷閘門(mén)電機已加裝完畢，劉炳深和周飛正在調試電機，張樂(lè )和黃柱林在整理工具，順昌倉庫的一名員工走過(guò)跟劉炳深說(shuō)：側門(mén)的卷閘門(mén)也有問(wèn)題（側門(mén)的卷閘門(mén)無(wú)加裝電機，無(wú)需用電），幫忙調一下，劉炳深走過(guò)去檢查側門(mén)的卷閘門(mén)，然后叫張樂(lè )和黃柱林過(guò)去維修，自己則繼續調試電機，張樂(lè )走向在側門(mén)右邊的鋼梯，黃柱林走向側門(mén)右邊的鋼梯，黃柱林在爬上鋼梯后，發(fā)現張樂(lè )站在鋼梯上，雙手摸著(zhù)側門(mén)卷閘門(mén)不動(dòng)，黃柱林連忙叫劉炳深過(guò)來(lái)，劉炳深看到后，爬上鋼梯去拉張樂(lè )，結果劉炳深被電了一下，連同張樂(lè )一起摔下來(lái)，隨后張樂(lè )開(kāi)始吐血。? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

（二）應急救援過(guò)程

事故發(fā)生后，周飛立即撥打120，約11時(shí)50分，120救護人員來(lái)到現場(chǎng)，張樂(lè )經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

接到事故報告后，公安部門(mén)和鳳崗安監分局等部門(mén)迅速趕赴現場(chǎng)處置。鳳崗安監分局及時(shí)向鎮分管領(lǐng)導和市安監局報告了事故情況，鎮分管領(lǐng)導指示了解傷亡情況，及時(shí)控制現場(chǎng)。該事故未造成二次事故發(fā)生。

（三）現場(chǎng)處理情況

接報后鳳崗安監分局執法人員立即前往事件發(fā)生地，拍攝現場(chǎng)相片，并將相關(guān)人員帶回分局調查。

三、傷亡人員及賠償情況

本次事件造成1人死亡，姓名：張樂(lè )，性別：男，民族：漢，住址：廣西容縣自良鎮云松村，東莞市鳳崗劉森卷閘門(mén)加工店員工。

事故相關(guān)方已對事故賠償達成協(xié)議，東莞市鳳崗劉森卷閘門(mén)加工店和順昌倉庫需支付750000人民幣（喪葬補助金、一次性死亡補助金、撫養親屬撫恤金等）。

四、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

張樂(lè )因觸電導致墜落至死為事故發(fā)生的主要原因。

事故調查組于2018年6月25日邀請技術(shù)專(zhuān)家對事故現場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)調查分析：

經(jīng)仔細查看，發(fā)現該鋼梯屬于私制，四腳未采取絕緣等防護措施，且豎立穩定程度不好，載人極易晃動(dòng)；

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還發(fā)現安裝作業(yè)使用的電源移動(dòng)插座的電源線(xiàn)比較陳舊，插頭接線(xiàn)不符合安全要求；

電源線(xiàn)有破損后又用黑膠布包纏之處，更有一處新的破損開(kāi)口，導電銅絲暴露于外；

根據現場(chǎng)作業(yè)安全環(huán)境、專(zhuān)家現場(chǎng)勘查報告與現場(chǎng)人員筆錄分析：張樂(lè )在攀登鋼梯作業(yè)過(guò)程中，鋼梯的梯腳壓破電線(xiàn)外層絕緣膠導致漏電，電流通過(guò)鋼梯、人體四肢、房屋及門(mén)的金屬構架、大地，形成回路，使張樂(lè )遭受電擊。

（二）間接原因

1、張樂(lè )在作為施工人員，無(wú)高空作業(yè)資質(zhì)登高作業(yè)。

2、事故現場(chǎng)電源線(xiàn)隨意擺放，無(wú)套管防護。

3、東莞市鳳崗劉森卷閘門(mén)加工店未給從業(yè)人員（張樂(lè )）提供高空作業(yè)所需的勞保用品。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調查組調查認定，這是一起一般其他傷害生產(chǎn)安全責任事故。

六、相關(guān)部門(mén)、單位履職情況

（一）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位履職情況

東莞市鳳崗劉森卷閘門(mén)加工店安排未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓的特種作業(yè)人員上崗作業(yè)；未給從業(yè)人員（張樂(lè )）提供高空作業(yè)所需的勞保用品。

（二）鳳崗鎮相關(guān)單位履職情況

東莞市安全生產(chǎn)監督管理局?zhù)P崗分局。鳳崗安監分局為了加強夏季安全生產(chǎn)、防觸電及高空作業(yè)安全保障，更好地普及夏季安全生產(chǎn)、防觸電及高空作業(yè)知識，提高廣大企業(yè)負責人和職工的安全意識和自我保護能力， 2017年5月24日鳳崗安監分局舉辦了二期夏季安全生產(chǎn)及高空作業(yè)培訓講座，邀請了安全生產(chǎn)專(zhuān)家進(jìn)行授課、各村居、工業(yè)區安全辦業(yè)務(wù)骨干、各企業(yè)負責人、安全生產(chǎn)管理人員、高空作業(yè)人員等600多人參加了培訓；2017年7月21日，鳳崗安監分局舉辦電氣設備維修講座，邀請企業(yè)相關(guān)人員320多人參加，2018年1月31日鳳崗安監分局舉辦2期的三防培訓，邀請了各村居、工業(yè)區安全辦業(yè)務(wù)骨干、各企業(yè)負責人、安全生產(chǎn)管理人員、高空作業(yè)人員等700多人參加了培訓；2018年6月6日，鳳崗安監分局舉辦六防培訓班，邀請了各村居、工業(yè)區安全辦業(yè)務(wù)骨干、各企業(yè)負責人、安全生產(chǎn)管理人員等，共700多人。安監分局利用電視微信公眾號等媒體大力宣傳防觸電、高空作業(yè)安全保障和風(fēng)險控制措施。

七、事故責任認定及處理建議

（一）張樂(lè )。張樂(lè )做為施工人員，在未佩戴高空作業(yè)所需的勞動(dòng)保護用品、無(wú)高空作業(yè)資質(zhì)的情況下登上鋼梯，從約3.2米高的鋼梯處摔落，導致事故發(fā)生，對事故負有責任。鑒于張樂(lè )在事故中死亡，建議免于處罰。

（一）東莞市鳳崗劉森卷閘門(mén)加工店安排未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓的特種作業(yè)人員上崗作業(yè)；未給從業(yè)人員（張樂(lè )）提供高空作業(yè)所需的勞保用品，導致事故發(fā)生，對該起事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，建議由安監部門(mén)對東莞市鳳崗劉森卷閘門(mén)加工店作出行政處罰。

本次事故當事各方有無(wú)其他民事責任，由各方通過(guò)其他法律途徑解決。

八、事故防范和整改措施

（一）加強施工人員安全意識教育培訓。各安全生產(chǎn)行業(yè)主管部門(mén)，尤其是安監等部門(mén)應加大本行業(yè)主管領(lǐng)域內高空作業(yè)等特種作業(yè)危險防控的宣傳工作，定期組織開(kāi)展高空作業(yè)等特種作業(yè)的培訓教育，通過(guò)各類(lèi)媒體宣傳特種作業(yè)知識，不斷提高全民安全意識，引導從業(yè)者規范施工作業(yè)。

（二）職能部門(mén)加強日常安全監管力度。當前，社會(huì )中有許多小微承包商，承攬各種小微施工工程和項目，監管部門(mén)無(wú)法及時(shí)發(fā)現這類(lèi)施工過(guò)程中的違法行為。安監部門(mén)應加大對無(wú)資質(zhì)登高作業(yè)的違法行為監管打擊力度，通過(guò)專(zhuān)項檢查等方式，樹(shù)立一批無(wú)資質(zhì)登高作業(yè)的反面典型，減少類(lèi)似事故發(fā)生。