2018年9月23日22時(shí)45分許，位于大嶺山鎮矮嶺冚村尚林二手機械市場(chǎng)海南羊莊裝修工程，一名工人進(jìn)行電焊時(shí)不慎掉落，事故共造成1人受傷。事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣17萬(wàn)元。

2018年9月26日，東莞市人民政府成立了由大嶺山安全監管分局、大嶺山鎮監察室、大嶺山公安分局、大嶺山鎮總工會(huì )、大嶺山住建局、大嶺山鎮矮嶺冚村等有關(guān)負責同志參加的大嶺山鎮“9.23”一般其他傷害事故調查組。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料和調查取證，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故受傷人員情況

??? 傷者：陳文歡，男，漢族，40歲，身份證號：????????????????? ，身份證住址：廣東省興寧市????????????????? ?，F居住地址：廣東省東莞市????????????????? 。

??? 陳文歡在東莞市????????????????? 經(jīng)營(yíng)汽車(chē)維修店，汽車(chē)維修店沒(méi)有辦理營(yíng)業(yè)執照，日常主要給客戶(hù)補胎、修汽車(chē)。受傷后2018年9月23日至2018年9月26日下午16時(shí)00分許在東莞市大嶺山醫院住院治療，《住院診斷證明書(shū)》顯示診斷：1、腦疝；2、右側顳額頂部硬膜下血腫；3、右側額顳葉腦挫裂傷；4、左顳頂部硬膜外血腫；5、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；6、左側顳頂骨骨折；7、左側葉腦挫裂傷；8、T11椎體左側橫突骨折；9、肝右葉多發(fā)膽管結石。2018年9月26日下午16時(shí)00分許至2018年11月16日在廣東三九腦科醫院住院治療，《住院診斷證明書(shū)》顯示診斷：1、左肩鎖關(guān)節脫位，左側肩峰及肩胛骨粉碎性骨折；2、智能減退；3、吞咽困難；4、重型顱腦損傷術(shù)后；5、右額顳頂顱骨缺損；6、右額顳葉、左額葉多發(fā)腦挫裂傷。經(jīng)醫院治療，于2018年11月16日從廣東三九腦科醫院出院回到東莞市大嶺山鎮太公嶺莞長(cháng)路41號家中，根據大嶺山醫院和廣東三九腦科醫院住院的兩份《住院診斷證明書(shū)》和《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》，初步判斷陳文歡為重傷，后續將進(jìn)行傷殘醫學(xué)鑒定。

（二）事故相關(guān)人員情況

事故相關(guān)人員：田紅偉，男，漢族，44歲，身份證號：????????????????? 。身份證住址河南省臨潁縣????????????????? ?，F居住地址：大嶺山鎮????????????????? 。

田紅偉是該事故發(fā)生地海南羊莊的經(jīng)營(yíng)者，該海南羊莊未辦理營(yíng)業(yè)執照。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年9月23日下午17時(shí)00分許，海南羊莊老板（經(jīng)營(yíng)者）田紅偉打電話(huà)給陳文歡（傷者）讓其去店里焊接樓梯，并到莞長(cháng)路41號的汽車(chē)維修店把陳文歡接到店里，來(lái)到海南羊莊后，陳文歡將事前割下來(lái)的鐵樓梯焊接到廚房旁邊處的房間，在樓梯快要焊好的時(shí)候，田紅偉把工錢(qián)600塊支付了給陳文歡,大約焊到當天晚上19時(shí)許，陳文歡回到位于東莞市???????????????????????????????????????????????????????????? 吃飯，吃飯后于當天晚上20時(shí)許回到海南羊莊再繼續焊接鐵樓梯，在焊到二樓樓面與鐵樓梯接觸處時(shí)，由于高度不足，陳文歡拿一把竹梯來(lái)輔助焊接，陳文歡站在竹梯離地1.5米處焊接了一段時(shí)間后，于當天晚上23時(shí)許，海南羊莊的廚師陸進(jìn)球在入睡前突然聽(tīng)到一聲巨響，出去一看，發(fā)現陳文歡從竹梯不慎摔在地上，頭部出血，然后打120搶救電話(huà)，23點(diǎn)20分許大嶺山醫院救護車(chē)來(lái)到現場(chǎng)，救護人員立刻對陳文歡進(jìn)行包扎、輸液處理后將其送到大嶺山醫院進(jìn)行急救。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即前往觀(guān)察陳文歡情況并撥打120急救電話(huà)，陳文歡頭部受傷意識不清，醫護車(chē)到達后被送至大嶺山醫院進(jìn)行急診救治， 2018年9月23日至2018年9月26日下午16時(shí)00分許在東莞市大嶺山醫院住院治療，2018年9月26日下午16時(shí)00分許至2018年11月16日在廣東三九腦科醫院住院治療，于2018年11月16日從廣東三九腦科醫院出院回到東莞市???????????????? 家中休養。

2018年9月23日接到傷者陳文歡家屬報告后，大嶺山安全監管分局迅速趕赴大嶺山醫院和海南羊莊了解情況并跟進(jìn)處理后續狀況。大嶺山安全監管分局及時(shí)向鎮分管領(lǐng)導和市安全監管局報告了事故情況，鎮分管領(lǐng)導指示全力救治傷員、及時(shí)做好善后處理，未造成二次事故及群體事件。

經(jīng)評估，本次事故應急處置及時(shí)、有效。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，海南羊莊老板（經(jīng)營(yíng)者）田紅偉與家屬聯(lián)系溝通并支付了20500元醫療費用，后續因海南羊莊老板（經(jīng)營(yíng)者）田紅偉沒(méi)有支付任何費用，陳文歡家屬此次在陳文歡治療中共支付了142085.04元，雙方未能達成賠償協(xié)商，2018年11月21日安監分局執法人員對傷者陳文歡本人進(jìn)行筆錄詢(xún)問(wèn)了解到，其經(jīng)過(guò)醫療后狀況良好，因未能獲得醫療費用賠付，下一步家屬將對海南羊莊老板（經(jīng)營(yíng)者）田紅偉向法院進(jìn)行民事起訴。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

該起事故共造成一人受傷，傷者陳文歡，男，漢族，41歲，身份證號：??????????????? ，身份證住址：廣東省興寧市??????????????? 。

截至目前，事故共造成直接經(jīng)濟損失約人民幣17萬(wàn)元。

四、相關(guān)單位、人員履行職責情況

（一）大嶺山鎮住房規劃建設局

大嶺山鎮住房規劃建設局向事故調查組提交的《關(guān)于大嶺山矮嶺冚村“9.23”海南羊莊裝修工人墜落中受傷的工傷事故中住房規劃建設局履職情況的說(shuō)明》中稱(chēng)，對于裝修、修繕及其他零星工程,按鎮一貫的做法，大嶺山鎮住房規劃建設局協(xié)助辦理簡(jiǎn)單的登記備案手續,并對已辦理備案手續的工程進(jìn)行技術(shù)指導和協(xié)助管理，大嶺山鎮“9.23”一般其他傷害事故裝修工程沒(méi)有在大嶺山鎮住房規劃建設局施工備案手續。

因此對于沒(méi)有辦理施工備案手續的工程，不屬于大嶺山鎮住房規劃建設局監管范圍。

（二）大嶺山鎮矮嶺冚村委會(huì )

大嶺山鎮矮嶺冚村委會(huì )向事故調查組提交的《關(guān)于矮嶺冚村“9.23”海南羊莊裝修工人墜落中受傷的工傷事故中矮嶺冚村委會(huì )履職情況的說(shuō)明》中稱(chēng)，由于該海南羊莊裝修工程沒(méi)有在大嶺山鎮住房規劃建設局進(jìn)行備案手續，而是私下偷偷開(kāi)工避開(kāi)巡查，所以矮嶺冚村負責安全監督的巡查人員在日常的巡查中并未發(fā)現該室內裝修工程在進(jìn)行，矮嶺冚村委會(huì )對轄區內受監工程監督主要采用日常檢查，對受監工程的抽查次數，從工程介入監督到工程竣工結束，檢查的總次數不少于五次，矮嶺冚村委會(huì )內設村建辦對受監的工程進(jìn)行監督檢查，村建辦內又分成3個(gè)小組，每個(gè)小組原則上不少于2人。日常檢查采用聯(lián)絡(luò )員制度，每個(gè)巡查員聯(lián)系若干個(gè)屋主。

調查中未發(fā)現該村存在履職不到位的情況。

五、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組進(jìn)行了詳細的調查詢(xún)問(wèn)取證工作，并對事故現場(chǎng)進(jìn)行反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故原因

1、直接原因

陳文歡自行爬上竹梯進(jìn)行焊接作業(yè)，在作業(yè)過(guò)程中不慎從竹梯離地1.5米處高處墜落至地面，致其受傷。

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圖1：現場(chǎng)竹梯的擺放位置與鐵樓梯的位置

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圖2：現場(chǎng)竹梯位置

圖3：現場(chǎng)竹梯位置

圖4：海南羊莊老板田紅偉現場(chǎng)演示陳文歡焊接作業(yè)過(guò)程

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圖5：現場(chǎng)留下的焊接工具

2、間接原因

（1）陳文歡安全意識淡薄，作業(yè)過(guò)程中麻痹大意。

（2）田紅偉未能建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定：該事故是一起由于作業(yè)人員安全意識淡薄、作業(yè)不慎而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

經(jīng)調查認定，建議對大嶺山鎮“9.23”一般其他傷害事故有關(guān)責任人作出如下處理：

（一）責任認定

????? 田紅偉作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未能建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。對本次事故發(fā)生負有責任。

陳文歡自行爬上竹梯進(jìn)行焊接作業(yè)，在作業(yè)過(guò)程中不慎從竹梯離地1.5米處高處墜落至地面，致其受傷。陳文歡是個(gè)體獨立的自營(yíng)焊接工，未取得特種作業(yè)操作證（焊工），對本次事故發(fā)生負有責任。

（二）處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關(guān)責任人，根據事故調查情況，建議對此次事故責任人作如下處理：

1、田紅偉對本次事故負有責任，鑒于事故中傷者陳文歡初步診斷為重傷，建議不追究其責任。

2、鑒于負事故責任的焊接工陳文歡已經(jīng)在該次事故中遭受頭部創(chuàng )傷，初步診斷為重傷，建議不追究其責任。

3、事故涉及其他法律責任，如是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，建議落實(shí)如下整改措施：

1、田紅偉作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

2、陳文歡要吸取本次事故的教訓，嚴格遵守有關(guān)法律法規，避免疲勞作業(yè)，切實(shí)保護自己工作安全，穿戴勞保鞋具，防護帽等勞動(dòng)保護用品，以生命安全為本。

3、大嶺山鎮住房規劃建設局要嚴抓建筑施工安全監管工作，加大執法力度，加強對施工現場(chǎng)的監督和指導，及時(shí)消除事故隱患，制止違規作業(yè)，有效防范裝修工程領(lǐng)域安全事故的發(fā)生。

4、大嶺山鎮矮嶺冚村要切實(shí)履行屬地管理職責，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)宣傳教育，督促轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，健全安全生產(chǎn)巡查隊伍，發(fā)現不安全行為應當及時(shí)糾正并上報相關(guān)職能部門(mén)。

5、各負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)應進(jìn)一步加大生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)宣傳力度，要及時(shí)督促、指導企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理，遏制事故發(fā)生。

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