?一、事故經(jīng)過(guò) 2009年11月11日，某石化煉油部230萬(wàn)噸/年焦化裝置正處于裝置開(kāi)工前水聯(lián)運階段。11日上午，車(chē)間技術(shù)員李某找到某建設公司天津石化項目部，要求安排人員將地下輕污油罐D-116（φ2 000 mm×7 000 mm，容積約24 m3）內存水抽出。項目部將此項任務(wù)分派給邳州眾力建筑公司承擔。上午10時(shí)30分左右，邳州眾力建筑公司員工張某（男，44歲）等人來(lái)到現場(chǎng)，用繩索將潛水泵放到罐底進(jìn)行抽水作業(yè)。與此同時(shí)，車(chē)間正在對吸收穩定、火炬系統及泵區進(jìn)行氮氣氣密。氣密過(guò)程中發(fā)現保壓困難，初步判斷系統存在漏點(diǎn)。 下午，張某、閆某（男，33歲）等4人來(lái)到現場(chǎng)繼續作業(yè)。13時(shí)30分左右，因潛水泵抽不出水，張某自罐頂人孔沿斜梯進(jìn)入罐內檢查，下到罐底后摔倒在罐底。閆某隨即進(jìn)入罐內搶救，也倒在罐底?，F場(chǎng)其他人員迅速呼救。救援人員趕到現場(chǎng)后將2人救出，經(jīng)醫生檢查已死亡。
?????? 二、原因分析
1、正處于氣密過(guò)程的系統至污油罐管線(xiàn)上的閥門(mén)內漏，氮氣進(jìn)入污油罐內，形成窒息性環(huán)境。事故后分析，罐內氣體中氧含量?jì)H 3.81%（v）。作業(yè)人員沒(méi)有辦理相關(guān)作業(yè)票，沒(méi)有采取相應防范措施，貿然進(jìn)罐導致窒息事故 2、搶救人員缺乏應急救援知識，盲目施救，導致事故擴大。
??????? 三、啟示 進(jìn)入受限空間作業(yè)前，要首先對受限空間內的含氧量和有毒有害氣體進(jìn)行檢測分析，并配備個(gè)人安全防護設施，采取腰間系上安全繩，入口處專(zhuān)人監護，一旦發(fā)現問(wèn)題將人員及時(shí)救出，嚴禁不了解具體情況擅自進(jìn)入受限空間作業(yè)和急救。進(jìn)入受限空間作業(yè)應嚴格執行"三不進(jìn)入"原則。