2008年1月19日，吉林石化公司化肥廠(chǎng)發(fā)生合成氣中毒事故，造成2人死亡。
（一）事故經(jīng)過(guò)
2008年1月19日12時(shí)12分，吉林石化公司化肥廠(chǎng)調度室接到合成氨車(chē)間值班長(cháng)匯報，懷疑其裝置區內低壓蒸汽管網(wǎng)中竄入了合成氣，造成個(gè)別單元生產(chǎn)不正常?；蕪S(chǎng)調度室立即啟動(dòng)了應急預案，先后通知廠(chǎng)內各用汽單位停止使用低壓蒸汽。
12時(shí)30分，合成氨車(chē)間判斷裝置內低壓蒸汽發(fā)生器E2411（該設備的位號）發(fā)生內漏，并開(kāi)始組織將該換熱器產(chǎn)生的低壓蒸汽切除、排向火炬。
在處理合成氨裝置生產(chǎn)波動(dòng)的過(guò)程中，14時(shí)50分，廠(chǎng)調度室接到水汽車(chē)間報告，發(fā)現水汽車(chē)間兩名巡線(xiàn)工劉德成、林躍文在廠(chǎng)內二空分區域采暖換熱站內中毒熏倒。調度室立即安排救護隊趕往現場(chǎng)，將兩人送往醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故后經(jīng)調查表明，當日午飯后11時(shí)40分左右，劉德成、林躍文兩人離開(kāi)水汽車(chē)間調度室一直未歸，而當時(shí)車(chē)間值班長(cháng)并未給二人安排特定工作。期間車(chē)間值班長(cháng)和班組其他成員多次打手機進(jìn)行聯(lián)系，均無(wú)人應答。
14時(shí)40分左右，兩名操作工來(lái)到二空分區域采暖換熱站，站的大門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)，兩人進(jìn)屋后，發(fā)現林躍文在換熱站的一個(gè)閑置房間內跪地身體成蜷曲狀、口中有嘔吐物。兩人立刻將其抬至室外進(jìn)行現場(chǎng)急救，而后又在另一個(gè)閑置房間內發(fā)現劉德成手握手機呈側臥狀、口中有嘔吐物，也將其抬至室外進(jìn)行現場(chǎng)急救，同時(shí)向廠(chǎng)調度報告。
（二）事故原因的初步分析
1、直接原因：
劉德成、林躍文兩人在換熱站內長(cháng)時(shí)間吸入CO，導致中毒死亡。通過(guò)分析CO氣體來(lái)源及進(jìn)入二空分區域采暖換熱站內的途徑，是這樣的過(guò)程：
經(jīng)過(guò)現場(chǎng)調查分析認為，1月19日12時(shí)12分，因低壓蒸汽發(fā)生器E2411內漏，導致合成氣串入了全廠(chǎng)低壓蒸汽管網(wǎng)。
由于低壓蒸汽管網(wǎng)的用戶(hù)中，部分裝置伴熱及用汽設備的冷凝液，難以回收，這樣這部分冷凝液就直接排入到廠(chǎng)區地下排水管網(wǎng)，而二空分區域采暖換熱站內的地漏與廠(chǎng)區地下排水管網(wǎng)是連通的，因此，當蒸汽發(fā)生器E2411發(fā)生內漏，致使合成氣串入低壓蒸汽管網(wǎng)后，通過(guò)用汽設備直接進(jìn)入廠(chǎng)區地下排水管網(wǎng)，又經(jīng)地漏串入到換熱站內。（加上室外寒冷，換熱站的所有門(mén)窗都關(guān)閉，因此泄漏的一氧化碳在換熱站內積聚，導致這兩人因較長(cháng)時(shí)間在此停留，導致中毒），為了驗證這個(gè)原因，在事故當天即19日19時(shí)38分以及次日20日0時(shí)40分通過(guò)對該換熱站地漏內CO含量分析結果分別為330mg/m3和22mg/m3，因此，證實(shí)了這一判斷。
2、間接原因
（1）勞動(dòng)紀律管理不嚴，員工自我約束力低。
劉德成和林躍文午飯后到邊遠崗位長(cháng)時(shí)間滯留。兩人從12時(shí)左右離開(kāi)水汽車(chē)間調度室，到14時(shí)40分在二空分區域采暖換熱站內兩處非巡檢點(diǎn)部位（該部位為換熱站內的閑置房間）發(fā)現兩人中毒，兩人并不是在巡檢路線(xiàn)上或設備周?chē)卸?，（因此）判斷兩人有違反勞動(dòng)紀律行為。
（2）車(chē)間對崗位巡檢、記錄管理存在漏洞。
在《水汽車(chē)間巡回檢查規定》中對巡檢提出明確要求，規定巡線(xiàn)工要每2小時(shí)巡檢一次、巡檢人員不能在采暖泵房?jì)刃菹?、巡檢人員必須騎車(chē)巡檢等。在《水汽車(chē)間07年冬季安全生產(chǎn)方案》中規定每班每4小時(shí)巡檢一次，而今年1月1日至18日實(shí)際執行為每班一次，19日白班未作巡檢記錄，但檢查人林躍文、確認人施占超已經(jīng)提前簽字。
（3）裝置出現設備故障時(shí)，工廠(chǎng)啟動(dòng)預案不周全。
廠(chǎng)調度人員下達合成氨裝置生產(chǎn)異常指令時(shí)，應將“合成氨裝置生產(chǎn)異常原因及可能造成的影響、危害”傳達給相關(guān)的單位、部門(mén)，而通知水汽車(chē)間的調度室指令為“合成氨出現生產(chǎn)波動(dòng)”，而未通報合成氨波動(dòng)的具體內容是蒸汽中夾帶合成氣，（因此）造成水汽車(chē)間（因不了解波動(dòng)帶來(lái)的危害而）未采取相應的應急措施。
（4）在組織處理可燃氣體、有毒氣體串入低壓蒸汽管網(wǎng)過(guò)程中風(fēng)險識別不到位，對偏遠崗位的應急防控措施考慮不周。
（5）防中毒教育不到位，員工自我保護意識差。
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