一、基本情況

事故相關(guān)單位和人員情況

1.天津渤化永利化工股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)渤化永利公司）

渤化永利公司成立于 2000 年 12 月 20 日，為股份有限公司系國有獨資企業(yè)，統一社會(huì )信用代碼：91120116103609732D，注冊資本 300000 萬(wàn)人民幣，法定代表人：王義龍，注冊地址：天津濱海新區臨港經(jīng)濟區渤海十路 3369 號。經(jīng)營(yíng)范圍：氨、甲醇、乙酸、異丁醇、 異丁醛、丁醇、硫酸、甲醛、丁醛、辛醇、聚甲醛、小蘇打、純堿、 氯化銨、丙酸的制造；普通貨運；自有廠(chǎng)房租賃；設備租賃（汽車(chē)除外）；倉儲（危險品除外）；經(jīng)營(yíng)本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù)和本 企業(yè)所需的機械設備、零配件、原輔材料的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國家限定 公司經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外）；化工技術(shù)咨詢(xún)（不含中介）；廣播電視節目制作、發(fā)行。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。 安全生產(chǎn)許可證編號（津）WH 安許證字〔2012〕LG0002，有 效期截止日期為 2018 年 10 月 20 日，許可范圍：氨（300000噸/年）、 甲醇（504000 噸/年）、乙酸（200000 噸/年）、異丁醇（48800 噸/年）、 異丁醛（49080噸/年）、丁醇（170000 噸/年）、硫酸（18000 噸/年）生產(chǎn)；中間產(chǎn)品：一氧化碳和氫氣混合物（280000 噸/年）、甲醛（44400 噸/年）、丁醛（499540噸/年）、丙酸（500 噸/年）生產(chǎn)。

2.張鋼強與張朝陽(yáng)組建的勞務(wù)隊

張鋼強（男，身份證號：410728197512174016，河南省長(cháng)垣縣人）和張朝陽(yáng)（男，身份證號：410728197703254019，河南省長(cháng)垣縣人）組織的勞務(wù)隊伍（以下簡(jiǎn)稱(chēng)張鋼強勞務(wù)隊）以中石化工建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中石化建公司）的名義在 2018 年 3 月實(shí)際承攬了渤化永利公司煤化工事業(yè)部合成氨運行部變換工段（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故裝置）的檢維修工程。該工程計劃在渤化永利公司 2018 年停工檢 修期間（2018年 4 月 10 日至 4 月 30 日）完成，雙方未簽訂書(shū)面合同。

3.張鋼強勞務(wù)隊與中石化建公司的關(guān)系

張鋼強勞務(wù)隊在2016 年和2017 年期間曾11 次代表中石化建公司承攬了渤化永利公司部分檢維修項目。2018 年 3 月，張鋼強勞務(wù)隊又以中石化建公司的名義與渤化永利公司達成事故裝置的檢維修協(xié)議。經(jīng)事故調查組委托天津明正司法鑒定中心鑒定，張鋼強勞務(wù)隊在2018年渤化永利公司檢維修工程的商務(wù)報價(jià)單上所使用的中石化建公司公章系偽造。中石化建公司也未就渤化永利公司事故裝置的檢維修工程授權張鋼強勞務(wù)隊參與投標及相關(guān)檢維修工作。

事故項目情況

1、總體情況

渤化永利公司按照消除設備隱患、恢復設備性能、保證設備本質(zhì)安全的要求，結合特種設備檢測和公司改造項目進(jìn)行 2018 年停工檢修。全部檢修項目 866 項，其中重點(diǎn)項目 89 項。特種設備檢測： 壓力容器 412 臺，壓力管道 228 條，安全閥 645 套。 重點(diǎn)項目主要有熱電 3#高壓爐和 2#發(fā)電機大修，1#煤氣化爐大修，合成氨變換更換催化劑，一期丁辛醇凈化槽保護劑更換及辛醇 加氫催化劑更換，醋酸優(yōu)化項目改造對接，技措項目系統對接（3# 煤氣化爐優(yōu)化建設項目、蒸汽管網(wǎng)優(yōu)化、11 萬(wàn)站擴容、熱電除氧器 蒸汽改造、空分后備系統等）。停檢工作安排在 2018 年 4 月 10 日開(kāi) 始逐步停車(chē)，計劃4 月 30 日檢修完畢開(kāi)車(chē)運行。

2、事故涉及的裝置情況

事故發(fā)生在該公司煤化工事業(yè)部合成氨運行部變換工段。煤化工事業(yè)部所轄區域有日投煤量 2000 噸煤氣化爐兩套、年產(chǎn) 50 萬(wàn)噸甲醇裝置一套、年產(chǎn) 30 萬(wàn)噸合成氨裝置一套、年產(chǎn) 20 萬(wàn)噸制氣裝 置一套、配套輸煤系統一套，事業(yè)部下設儲配運行部、煤氣化運行部、甲醇運行部、合成氨運行部、設備管理部、安全管理部、經(jīng)濟 技術(shù)部、生產(chǎn)管理部、質(zhì)量管理部、綜合辦公室等。 此次煤化工事業(yè)部停產(chǎn)檢修項目共計 414 項，重點(diǎn)項目 43 項， 主要有磨煤機大修、1#煤氣化爐大修、CO 壓縮機大修、合成氨變換 爐 1#2#3#變換催化劑更換、合成氨氣壓機更換主氣閥，甲醇氣壓機大修、WSA 冷凝器大修、壓力容器及壓力管道檢測修復、安全閥校驗更換等。其中，壓力容器檢測 164 臺，涉及拆封頭、開(kāi)人孔；壓力管道檢測145 條，檢測 3445 道焊口。按照該公司安排，停檢工作 在 2018 年 4 月 10 日開(kāi)始進(jìn)行。本次事故發(fā)生在合成氨3#變換爐變換催化劑更換后的氣密性試驗階段。

事發(fā)經(jīng)過(guò)

2018年 4 月 26 日 19 時(shí) 50 分左右，張鋼強勞務(wù)隊人員葛雪峰安排雪強、謝順成、汪設三名作業(yè)人員更換合成氨 3#變換爐頂部人孔蓋的墊片。在更換過(guò)程中，作業(yè)人員聽(tīng)到人孔蓋發(fā)出漏氣聲，并感到漏氣壓力較大，三人隨即暫停作業(yè)。

20時(shí) 30 分，謝順成給班長(cháng)謝峰撥打電話(huà)告知相關(guān)情況，謝峰與項目副經(jīng)理張朝陽(yáng)隨后趕到現場(chǎng)并登上合成氨 3#變換爐頂部人孔蓋 附近的平臺查看情況。在平臺上張朝陽(yáng)感覺(jué)到頭暈，便讓謝順成等 四人先撤離現場(chǎng)。雪強、謝順成兩人通過(guò)合成氨 3#變換爐的豎梯下到地面，謝峰在下豎梯的過(guò)程中從豎梯摔下（高約 10 米），張朝陽(yáng)、汪設昏迷在合成氨 3#變換爐人孔附近的平臺。

20時(shí) 40 分，在附近經(jīng)過(guò)的檢修工劉洪軍發(fā)現合成氨 3#變換爐有人墜落后，立刻電話(huà)通知了渤化永利公司值班人員，值班人員立即向公司應急救援中心和煤化工事業(yè)部領(lǐng)導電話(huà)報告。

渤化永利公司救援人員到達現場(chǎng)后，對墜落者謝峰進(jìn)行檢查，發(fā)現已無(wú)脈搏，確認死亡。同時(shí)，該公司先后派出 3 人佩戴空氣呼 吸器上到合成氨 3#變換爐頂部救援，但因通往合成氨 3#變換爐頂部 的豎梯安全護籠空間狹小，救援人員穿戴空氣呼吸器后無(wú)法運送昏迷人員，未能將人救下。后由臨港消防大隊使用消防云梯將在合成氨 3#變換爐頂部昏迷的 2 人救下，并送往天津市永久醫院救治，張朝陽(yáng)、汪設二人經(jīng)搶救無(wú)效于次日凌晨 7 時(shí) 30 分死亡，雪強、謝順 成經(jīng)治療已康復出院。

事故原因與性質(zhì)

直接原因

經(jīng)調查取證、檢驗鑒定，事故調查組認定：在 3#合成氨變換爐氣密性檢修作業(yè)期間，事故裝置上游的煤氣化爐已開(kāi)始點(diǎn)火運行， 因3#合成氨變換爐與火炬之間管道上閥門(mén)關(guān)閉不嚴且未按照要求倒升溫氮氣盲板，致使一氧化碳氣體通過(guò)火炬總管進(jìn)入了發(fā)生事故的 3#合成氨變換爐，并從爐頂部人孔溢出，是造成這起事故的直接原因。

間接原因

1、張鋼強勞務(wù)隊違法違規承包檢維修項目

（1）不具備危險化學(xué)品設施設備檢維修施工資質(zhì)，使用偽造的中石化建公司公章，違法承接危險化學(xué)品設備檢維修工程。

（2）未落實(shí)渤化永利公司《檢維修安全管理規定》和《檢維修 作業(yè)安全監護規定》，在未辦理作業(yè)票證的情況下，從事合成氨裝置 3#變換爐更換人孔蓋墊片作業(yè)。

（3）未對施工人員進(jìn)行認真培訓，檢修作業(yè)未進(jìn)行安全風(fēng)險辨識，未按照規定設專(zhuān)人監護，未采取有效的安全防范措施。

2、渤化永利公司在項目檢修中安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)

（1）違反規章制度。開(kāi)展合成氨變換工段系統氣密性試驗時(shí)， 未按照《停工檢修計劃大綱》的規定在合成氨裝置氣密前倒升溫氮氣盲板。

（2）對承包商審核把關(guān)不嚴。公司承包商管理制度沒(méi)有對承包商資質(zhì)準入做出明確要求，建立檢維修外協(xié)單位名錄時(shí)未進(jìn)行認真核查，對其資質(zhì)材料不完整、雙方確認函過(guò)期等明顯問(wèn)題未能發(fā)現； 對招投標文件、合同等材料審核不細致不嚴謹，未能辨別真偽，甚至未與承包商簽訂正式合同。

（3）特殊作業(yè)管理混亂。公司為了趕工期、搶進(jìn)度而輕視流程、疏于細節，對檢維修之前未按照規定開(kāi)具作業(yè)票的情況未進(jìn)行管理； 公司以包代管，施工人員作業(yè)期間無(wú)人監護，“雙監護”制度形同虛 設；煤氣化裝置開(kāi)車(chē)時(shí)，各工段、各單位間未做到整體聯(lián)動(dòng)、信息暢通，危情預判和告知缺位。

（4）應急管理不到位。應急預案內容不充分、針對性不強，應 急設備配備不齊全，現場(chǎng)應急救援不力，事故發(fā)生后長(cháng)時(shí)間未能將昏迷人員從工作臺救下。

（5）安全教育培訓走過(guò)場(chǎng)。對承包商檢維修作業(yè)人員的安全教育培訓和考核流于形式、內容空泛，甚至有多名未參加教育培訓考核的人員從事檢維修作業(yè)，對施工部位的危險因素和防范措施不知情、不掌握。

（6）未認真開(kāi)展隱患排查治理。在檢維修期間，安全管理人員對發(fā)現的問(wèn)題只是進(jìn)行口頭教育，未按照企業(yè)內部規定予以處罰， 隱患治理未實(shí)現閉環(huán)，問(wèn)題整改未落到實(shí)處。

3、天津渤?；ぜ瘓F有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)渤化集團）對所屬企業(yè)安全生產(chǎn)督促指導不力，紅線(xiàn)意識不強，對渤化永利公司存在的重生產(chǎn)輕安全、趕工期搶進(jìn)度等問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現和制止，以人為本的安全發(fā)展理念樹(shù)得不牢；對渤化永利公司檢維修期間的安全生產(chǎn)工作，督促檢查不及時(shí)、不嚴格。

4、天津港保稅區管委會(huì )屬地安全監管責任落實(shí)不到位

（1）臨港經(jīng)濟區相關(guān)職能劃轉保稅區后，危險化學(xué)品企業(yè)安全監管力量沒(méi)有做到及時(shí)調整和加強。

（2）天津港保稅區安全監管局在臨港經(jīng)濟區安全生產(chǎn)執法力量配備不足，對臨港區域的企業(yè)雖然組織開(kāi)展了檢查，但對渤化永利 公司承包商管理和特殊作業(yè)管理存在的安全隱患督促整改不力。

（3）天津港保稅區科工局對其重新修訂的安全生產(chǎn)職責不清 楚，未能按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，履行安全生產(chǎn)行業(yè)管 理職責，推動(dòng)工業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作不力。

事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，天津渤化永利化工股份有限公司“4·26”中毒和窒息較大事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

相關(guān)責任人員及責任單位處理建議

刑事責任追究情況

1、張朝陽(yáng)，張剛強勞務(wù)隊伍項目副經(jīng)理，涉嫌重大責任事故罪，鑒于在事故中死亡，公安機關(guān)免于追究其刑事責任。

2、張鋼強，張剛強勞務(wù)隊伍項目經(jīng)理，涉嫌重大責任事故犯罪， 已由市公安機關(guān)立案偵查，建議公安機關(guān)依照刑法有關(guān)規定追究其刑事責任。

3、田海明，渤化永利公司煤化工事業(yè)部合成氨運行部部長(cháng)，涉嫌重大責任事故犯罪，已由市公安機關(guān)立案偵查，建議公安機關(guān)依照刑法有關(guān)規定追究其刑事責任。

建議給予黨紀、政紀處分的責任人員

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國監察法》《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《公職人員政務(wù)處分暫行規定》，建議對下列人員予以處分：

1、王義龍，渤化永利公司法定代表人，黨委書(shū)記、董事長(cháng)。作為 生產(chǎn)企業(yè)主要負責人，未認真履行國家安全生產(chǎn)政策、法規規定的安全生產(chǎn)職責，對各部門(mén)安全工作的督促考核不力，組織制定應急救援預案時(shí)未充分考慮企業(yè)可能存在的應急險情，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內警告處分。

2、龐栓林，渤化永利公司黨委副書(shū)記、總經(jīng)理、安委會(huì )主任，對公司安全生產(chǎn)工作全面負責，未有效履行國家安全生產(chǎn)政策、法規規定的安全生產(chǎn)職責，對各部門(mén)安全生產(chǎn)工作督促、指導、檢查不，隱患排查督促落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

3、李樹(shù)旺，渤化永利公司副總經(jīng)理，分管設備部工作，兼任煤氣化事業(yè)部總經(jīng)理，對煤氣化事業(yè)部全面負責，未有效落實(shí)安全生產(chǎn) 職責，未認真組織落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度；安全技術(shù)管理人員流失后，未及時(shí)補充配備；督促檢查考核各單位落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和基礎工作不力；在檢維修期間多次檢查出的作 業(yè)票問(wèn)題督促整改不到位，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議給 予政務(wù)撤職處分。

4、崔玉春，渤化永利公司設備工程部部長(cháng)，未有效履行安全生產(chǎn)職責，對分管部門(mén)及其工作人員指導督促不到位，建立檢維修外協(xié)單位名錄時(shí)，未組織有關(guān)人員對外協(xié)單位的資質(zhì)及有關(guān)材料進(jìn)行認真核查，造成名錄中的部分外協(xié)單位存在資質(zhì)材料不完整、雙方確認函過(guò)期等問(wèn)題；對招投標文件、合同等材料的審核不認真，未發(fā)現部分材料存在的錯誤，存在先施工再簽合同的管理漏洞，對事故的發(fā)生負有主要管理責任，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

5、李斌，渤化永利公司煤化工事業(yè)部常務(wù)副總經(jīng)理，協(xié)助總經(jīng)理全面負責事業(yè)部的綜合管理工作。未有效履行安全生產(chǎn)職責，在檢維修期間督促檢查安全工作不認真不細致，組織落實(shí)公司的《檢維修安全管理規定》和《檢維修作業(yè)安全監護規定》不到位，對事故 發(fā)生負有主要管理責任，建議給予政務(wù)記大過(guò)處分。

6、雷志雄，渤化永利公司煤化工事業(yè)部副總經(jīng)理，分管設備管理 部，未有效履行安全生產(chǎn)職責，對檢維修外協(xié)單位的選擇、合同簽署、施工管理等環(huán)節把關(guān)不嚴，對事故發(fā)生負有主要管理責任，建 議給予政務(wù)記過(guò)處分。

7、陳佐繼，渤化永利公司煤化工事業(yè)部副總經(jīng)理，分管辦公室、 安全管理部，未有效履行安全生產(chǎn)職責，對分管部門(mén)及其工作人員指導督促不到位，對事業(yè)部?jì)雀鞑块T(mén)開(kāi)展安全管理工作檢查督促考 核不到位，對檢維修期間各部門(mén)落實(shí)《檢維修安全管理規定》和《檢 維修作業(yè)安全監護規定》情況的檢查不到位，對經(jīng)常發(fā)生的不開(kāi)作業(yè)票施工或作業(yè)票不規范等行為未能有效查處和徹底整改，組織開(kāi) 展事業(yè)部特定危險因素辨識不充分，未能制定針對高處中毒和窒息 的應急救援處置方案，對事故的發(fā)生負有主要管理責任，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

8、劉剛，渤化永利公司煤化工事業(yè)部設備管理部部長(cháng)，未有效履行安全生產(chǎn)職責，在檢維修及外協(xié)單位的管理方面存在失職行為。在選擇檢維修外協(xié)單位時(shí)，未對其資質(zhì)、授權委托書(shū)等材料進(jìn)行認真審查；在未與外協(xié)單位簽訂合同且無(wú)有效約定文件的情況下使用 外協(xié)單位施工人員從事檢維修作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議給予政務(wù)撤職處分。

9、劉長(cháng)懷，天津港保稅區安全監管局副局長(cháng)（原臨港經(jīng)濟區安全監管局局長(cháng)），分管天津港保稅區安全監管局?；坪蛻笨?，負責臨港區域的安全生產(chǎn)工作。對臨港區域的企業(yè)雖然組織開(kāi)展了檢查， 但對渤化永利公司承包商管理和特殊作業(yè)管理存在的安全隱患督促整改不力，對事故的發(fā)生負有監督管理責任，建議給予黨內警告處分。

相關(guān)責任人員和單位給予處理的其他建議

1、渤化永利公司對檢維修開(kāi)車(chē)氣密試驗的風(fēng)險管理不到位，氣密方案不詳實(shí)；對檢維修外協(xié)單位的管理混亂，落實(shí)公司《檢維修安全管理規定和《檢維修作業(yè)安全監護規定》不到位，安全作業(yè)票 簽批管理混亂，對無(wú)證作業(yè)的外協(xié)單位監管不力，落實(shí)“雙監護” 制度不到位；應急處置不當，建議由天津港保稅區安全監管局依據《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規規定，對渤化永利公司處以玖拾玖 萬(wàn)元人民幣罰款的行政處罰，對其法定代表人董事長(cháng)王義龍處以2017年年收入百分之四十罰款的行政處罰，對總經(jīng)理龐栓林處以 2017 年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

2、渤化集團對下屬企業(yè)渤化永利公司落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和有關(guān)規章制度的情況督促檢查考核不力，建議責成渤化集團向市國資委做出深刻書(shū)面檢查。

3、天津港保稅區管委會(huì )對轄區企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任監管力度不夠，建議天津港保稅區管委會(huì )向天津市濱海新區人民政府做 出深刻書(shū)面檢查。

4、中石化建公司于2016 年、2017 年 11 次委托張剛強勞務(wù)隊伍承接渤化永利公司的檢維修作業(yè)施工項目，而對2018 年3月以來(lái)該勞務(wù)隊違法承接渤化永利公司檢維修項目的行為，未及時(shí)發(fā)現制止，對勞務(wù)隊伍的管理存在嚴重問(wèn)題，建議由市安委會(huì )辦公室通報市建 委及河北省安委會(huì )辦公室，并抄送應急管理部。

5、秦寶坤，天津港保稅區安全監管局局長(cháng)，臨港經(jīng)濟區并入天津 港保稅區后，未及時(shí)充實(shí)?；茍谭z查人員，不能保證正常的執法檢查，建議由天津港保稅區管委會(huì )給予批評教育，責令其在班子 民主生活會(huì )上做出深刻書(shū)面檢查。

6、李金輝，天津港保稅區科技和工業(yè)創(chuàng )新局局長(cháng)，臨港經(jīng)濟區并入天津港保稅區后，科工局職責重新修訂，負責天津港保稅區工業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作，但在日常工作中推動(dòng)轄區內工業(yè)領(lǐng)域的安全 生產(chǎn)工作不力，建議由天津港保稅區管委會(huì )給予批評教育，責令其在民主生活會(huì )上做出深刻書(shū)面檢查。