一、事故過(guò)程簡(jiǎn)述

　　某月某日，某船舶修造廠(chǎng)建造一艘80客位交通艇。當起重車(chē)間起重指揮掛鉤工Z某受指派，指揮兩臺起重機合力起吊該艇604分段，同步由南至北向80客位交通艇主船體吊移，行進(jìn)了49m，在越過(guò)船臺上一艘正在建造的596kW拖輪時(shí)，一側掛鋼絲繩吊索的吊攀 （吊耳）卻突然斷裂，致使604分段傾斜墜落，砸在596kW拖輪上。將正在作業(yè)的船體裝配工Y某當場(chǎng)砸傷死亡，另一名工人宋某被砸成重傷造成多處骨折。

　　二、事故原因分析

　　通過(guò)對事故調查分析發(fā)現，事故原因有以下四點(diǎn)：

　?。?）在吊運前，船體車(chē)間在沒(méi)有收到該艇604分段工藝文本的情況下，既不向有關(guān)部門(mén)反映，又不去查有關(guān)標準，未嚴格按工藝紀律、程序辦事，而是盲目的按習慣做法，先用8.5mm厚的鋼板制作并裝配吊耳，同時(shí)對制作后的吊耳驗收也不力，未發(fā)現其不符合安全要求，并加以更換。

　?。?）通過(guò)事后對吊耳斷裂后檢查發(fā)現，該吊耳制作粗糙，裝配不良，存在明顯缺陷。經(jīng)該船廠(chǎng)設計工藝所對該吊耳實(shí)測數據計算，在分段吊運中，該吊耳其危險截面所受的最大工作應力大大超過(guò)了材料的強度極限，因強度不夠引起斷裂，造成事故。

　?。?）起重指揮人員違章指揮，起重司機違章操作。即起重車(chē)間在吊運作業(yè)時(shí)，未辦理安全施工作業(yè)票，施工過(guò)程沒(méi)有經(jīng)過(guò)多方審核；未嚴格執行吊重不下得有人的安全規定，沒(méi)有將吊運作業(yè)區人員加以疏散。

　?。?）受害人缺乏自我保護意識，在起重機吊運時(shí)沒(méi)有脫離起重作業(yè)危險區，這也是造成傷亡事故的一個(gè)原因。

　　三、事故應汲取的教訓

　　這是一起因加裝吊耳時(shí)不經(jīng)科學(xué)計算和檢測，導致吊耳強度不夠發(fā)生斷裂、重物墜落致人傷亡事故。從事故中應汲取以下教訓：

　?。?）在吊裝過(guò)程中涉及到需對吊裝物進(jìn)行局部處理后才能滿(mǎn)足起吊條件的工作時(shí)（如安裝吊耳、制作支撐座、加裝斜撐等），相應單位的技術(shù)人員必須對吊物進(jìn)行詳細的了解，包括形狀、尺寸、材料等信息，通過(guò)去查有關(guān)標準，嚴格按工藝紀律、程序辦事，經(jīng)科學(xué)計算后，制定具體可行的安裝、改造方案，并經(jīng)相應安全部門(mén)批準后，方可實(shí)施；杜絕實(shí)行“一刀切”的習慣做法，既無(wú)論吊物大小、輕重，一律按同一方法、同一材料，制作、安裝局部部件。

　?。?）自行加固、改動(dòng)的吊物，加固、改動(dòng)部位必須經(jīng)科學(xué)計算、檢驗合格后方可使用，嚴禁帶缺陷就進(jìn)行吊裝。該事故中吊物墜落，直接原因就是因為私自制作的吊耳強度不夠、質(zhì)量不過(guò)關(guān)，起吊過(guò)程中斷裂造成。因此安全檢驗必須堅決落實(shí)。??? （3）該吊裝過(guò)程中，采用的是兩臺吊車(chē)抬吊并行走，按照安全規定，應該由起重機械使用單位辦理安全施工作業(yè)票后才允許起吊。通過(guò)安全作業(yè)票的辦理，可以使施工過(guò)程經(jīng)過(guò)多方審核，能及時(shí)發(fā)現存在的安全隱患，避免事故發(fā)生。