一、事故經(jīng)過(guò)：
2015 年4 月2 日，2#翻車(chē)機翻卸到7 時(shí)20 分，13#壓車(chē)鉤開(kāi)始出現雙信號故障，經(jīng)維修短暫恢復，12
時(shí)35 分再次出現故障，湖南安裝儀控檢修班李曉東、任慧武、周雪峰、于智慧接到工藝通知后到現場(chǎng)維修，
14 時(shí)20 分，湖南安裝檢修專(zhuān)工鄒亞宙接到工藝專(zhuān)工呂振東通知，要求加派檢修量。14 時(shí)25 分，鄒亞宙、
于忠義、李杰趕到翻車(chē)機現場(chǎng)加入維修班組。14 時(shí)50 分，任慧武、周雪峰、于智慧在#2 翻車(chē)機本體上繼
續檢查線(xiàn)路，鄒亞宙和李曉東在翻車(chē)機控制室配合現場(chǎng)的檢修工作，通過(guò)拆線(xiàn)的方式消除13#壓車(chē)鉤雙信號。
期間，鄒亞宙跟李曉東商量是否通過(guò)強制信號的辦法，先把2#翻車(chē)機剩下的18 節重車(chē)翻卸完畢，以避免更
長(cháng)時(shí)間的壓車(chē)。李曉東回答說(shuō)通過(guò)強制信號可以實(shí)現2#翻車(chē)機繼續翻車(chē)。工藝副操宋文芳聽(tīng)到鄒亞宙和李
曉東的對話(huà)后就詢(xún)問(wèn)李曉東，2#翻車(chē)機是否可以翻車(chē)。李曉東回答2#翻車(chē)機可以實(shí)現翻車(chē)，隨即李曉東用
對講機告訴現場(chǎng)正在2#翻車(chē)機本體上進(jìn)行檢修的任慧武從翻車(chē)機本體上下來(lái)結束檢修，通過(guò)對信號進(jìn)行強
制，讓2#翻車(chē)機繼續翻車(chē)；任慧武回答行。大約3 分鐘后，副操宋文芳開(kāi)始到2#翻車(chē)機本體周?chē)惨?，?br> 看到2#翻車(chē)機本體上部的三名檢修人員，14:53 通過(guò)對講機通知主操蘇麗麗2#翻車(chē)機可以正常作業(yè)，此時(shí)
2#翻車(chē)機主操蘇麗麗正在搞衛生，3#翻車(chē)機主操楊琦在對講機內聽(tīng)見(jiàn)對講機呼叫后通知蘇麗麗，蘇麗麗便
回到控制臺給2#翻車(chē)機本體油泵送電，14:54 點(diǎn)擊正翻操作按鈕，2#翻車(chē)機開(kāi)始正翻。翻車(chē)機本體上部的檢
修人員感覺(jué)到翻車(chē)機動(dòng)作立即大聲呼喊，現場(chǎng)巡視的副操宋文芳立即拍下現場(chǎng)急停按鈕，同時(shí)控制室內副
班長(cháng)程鐵軍、專(zhuān)工鄒亞宙也發(fā)現設備上有人，喊主操蘇麗麗按下急停按鈕，現場(chǎng)和上位機幾乎同時(shí)按下急
停按鈕，翻車(chē)機本體翻轉到35°后停止，未發(fā)生人員傷亡。
二、事故原因分析：
（一）湖南安裝儀控檢修人員進(jìn)行搶修、檢修工作時(shí)，未嚴格按照公司安全管理規定要求執行兩票制
度，無(wú)票作業(yè)，是造成本次事故的直接原因；
（二）2#翻車(chē)機檢修過(guò)程中，未辦理檢修工作票，未具體落實(shí)安全措施，未進(jìn)行危險因素分析，未辦
理設備電源斷電手續，作業(yè)現場(chǎng)無(wú)人監護，工作負責人和工作許可人未到現場(chǎng)共同確認，副操現場(chǎng)檢查不
到位，未發(fā)現翻車(chē)機上有人作業(yè)，是造成本次事故的主要原因；
（三）工作流程和作業(yè)現場(chǎng)管理混亂，工作指令模糊，未按規定辦理工作票和對作業(yè)人員進(jìn)行安全交
底，現場(chǎng)無(wú)人監護管理，副操未得到當班班長(cháng)指令即與檢修人員溝通，并下指令進(jìn)行試運作業(yè)，是本次事
故的主要原因；
（四）湖南安裝項目部作為安全生產(chǎn)責任主體，對安全工作重視不足，管理松懈，未管理和教育員工
完全執行公司兩票等安全管理制度，是本次事故的主要原因；
（五）輸煤分廠(chǎng)作為公司對湖南安裝項目部的主管部門(mén)，對其安全生產(chǎn)管理不到位，無(wú)票違章作業(yè)未
及時(shí)制止和整改，是本次事故的原因之一；
（六）儀控分廠(chǎng)作為儀控專(zhuān)業(yè)主管單位，對儀控專(zhuān)業(yè)票證制度執行情況管理不到位，宣貫落實(shí)不徹底，
沒(méi)有及時(shí)制止管理，是本次事故的原因之一；
（七）安全監督不到位，對無(wú)票作業(yè)違章行為，沒(méi)有給予有效控制，存在監督漏洞，也是本次事故的
原因之一；
（八）安全意識淡薄，作業(yè)人員無(wú)票違章作業(yè)，工作負責人、許可人明知現場(chǎng)有人無(wú)票作業(yè)未予制止，
默許作業(yè)，也未要求補辦工作票及按規定押票，各級管理人員沒(méi)有履行安全生產(chǎn)管理責任，沒(méi)有吸取各類(lèi)
生產(chǎn)安全事故教訓，是本次事故深層次原因。
三、事故防范措施：
（一）加強安全管理，落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制，嚴格執行公司各項安全生產(chǎn)規章制度，貫徹落實(shí)國
家、自治區等地方政府和公司有關(guān)安全生產(chǎn)會(huì )議要求，確實(shí)做好生產(chǎn)安全工作；
（二）對分廠(chǎng)和項目部所有人員進(jìn)行安全教育和培訓工作，樹(shù)立所有從業(yè)人員和各級安全生產(chǎn)管理人
員安全意識和安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，深刻吸取事故教訓，敬畏生命，遵章守紀；
（三）加強對工作簽發(fā)人、負責人、許可人的培訓，提高其工作責任心和崗位技能，熟識“兩票一證”
等相關(guān)管理規定，并按要求嚴格執行，做到正確填寫(xiě)、審核、簽發(fā)、確認、許可、抵押、終結、驗收工作
票，逐項落實(shí)安全措施，對于設備檢修工作結束后的試運，必須進(jìn)行現場(chǎng)認真確認和跟蹤；
（四）梳理輸煤分廠(chǎng)和湖南安裝項目部所有崗位安全職責和工作流程，明確設備檢修和生產(chǎn)操作過(guò)程
中的環(huán)節和正確的指令傳遞要求，做到檢修現場(chǎng)、操作現場(chǎng)和控制室隨時(shí)保持溝通聯(lián)絡(luò )；
（五）充分發(fā)揮點(diǎn)檢員、工藝員、安全員、班組長(cháng)等“三員一長(cháng)”的基層管理作用，強化當值班長(cháng)對
各崗位人員管理，強化“管生產(chǎn)必須管安全”、“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”和“屬地管理”的安全生產(chǎn)原則，監督檢
查指導各崗位人員各項工作落實(shí)到位。
（六）針對此次事故，分廠(chǎng)和項目部各崗位、班組要組織召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )研究討論，剖析原因，吸取教訓，
強化管理，全員參與，堅決杜絕生產(chǎn)安全事故發(fā)生。