一、事故經(jīng)過(guò)：
2013 年5 月6 日凌晨2 時(shí)45 分，空分分廠(chǎng)當班操作工楊雷巡檢一系列機組時(shí)發(fā)現汽輪機頂軸油泵出口壓力表從4MPa 到6MPa 波動(dòng)，隨后向值班長(cháng)張金昌匯報，班長(cháng)立即到現場(chǎng)確認，發(fā)現盤(pán)車(chē)有異常聲響，于是值班長(cháng)立即通知主控操作人員張強停止盤(pán)車(chē)，并將盤(pán)車(chē)打到手動(dòng)模式。接著(zhù)值班長(cháng)張金昌安排班組人員將盤(pán)車(chē)電機保護罩拆下（盤(pán)車(chē)啟動(dòng)信號解除），關(guān)閉盤(pán)車(chē)執行機構儀表氣閥門(mén)，并按下現場(chǎng)盤(pán)車(chē)急停按鈕后進(jìn)行手動(dòng)盤(pán)車(chē)，手動(dòng)盤(pán)車(chē)5 分鐘之后裝上盤(pán)車(chē)電機保護罩，開(kāi)啟盤(pán)車(chē)執行機構儀表氣閥門(mén)，恢復現場(chǎng)急停按鈕。值班長(cháng)通知主控操作人員張強將盤(pán)車(chē)電機投自動(dòng)模式，此時(shí)盤(pán)車(chē)電機未啟動(dòng)，值班長(cháng)懷疑盤(pán)車(chē)電機過(guò)流，立刻聯(lián)系電氣人員到現場(chǎng)查看，此時(shí)缸體內部溫度高，為防止汽輪機大軸彎曲，需要立刻進(jìn)行手動(dòng)盤(pán)車(chē)，于是值班長(cháng)安排班組人員將盤(pán)車(chē)電機保護罩拆下，關(guān)閉盤(pán)車(chē)執行機構儀表氣閥門(mén)，按下現場(chǎng)盤(pán)車(chē)急停按鈕后再次進(jìn)行手動(dòng)盤(pán)車(chē)。這一期間班組現場(chǎng)人員一直在現場(chǎng)輪流進(jìn)行手動(dòng)盤(pán)車(chē)，4 時(shí)36 分盤(pán)車(chē)電機突然自啟，3 秒內由0 速升到25.64 轉，維持8 秒后在6 秒內轉速降為0，當時(shí)現場(chǎng)操作工正在手動(dòng)盤(pán)車(chē)，盤(pán)車(chē)電機突然啟動(dòng)，盤(pán)車(chē)手柄將操作工直接打到地面，值班長(cháng)張金昌馬上聯(lián)系電氣檢修人員劉新堯，劉新堯回復在檢查過(guò)程中誤操作造成接觸器合閘。
二、事故原因分析：
（一）工藝人員安全意識不強，值班長(cháng)掌控全局的觀(guān)念不夠。在緊急狀態(tài)下安全措施未做到位，在進(jìn)行手動(dòng)盤(pán)車(chē)前應要求電氣人員將電機斷電，如果時(shí)間不允許，為防止汽輪機大軸彎曲先按照操作規程進(jìn)行手動(dòng)盤(pán)車(chē)，在電氣人員到場(chǎng)后應立即要求先斷電再進(jìn)行盤(pán)車(chē)，從而保證人身安全。
（二）電氣檢修人員在檢查盤(pán)車(chē)電機的故障時(shí)，沒(méi)有做安全措施，在檢查控制回路過(guò)程中應先將電機電源停掉，應該想到在未斷電機電源情況下檢查會(huì )發(fā)生電機自啟現象，由于自身業(yè)務(wù)素質(zhì)欠缺、經(jīng)驗不足，雙方缺乏有效溝通，聯(lián)系不緊密，在現場(chǎng)有人作業(yè)的情況下沒(méi)有將電機停電就檢查接觸器，從而導致電機自啟。由于這兩名電氣人員工作經(jīng)驗缺乏，在緊急檢修情況下，只想著(zhù)故障檢查、排除，在檢查接觸器的過(guò)程中完全可以將一次電源停掉，再檢查控制回路。沒(méi)有按照兩票管理制度進(jìn)行安全措施落實(shí)就盲目檢查，對可能造成的結果認識不夠，屬于業(yè)務(wù)知識和工作經(jīng)驗欠缺，安全意識不強，是導致此次事故發(fā)生的主要原因。
三、防范措施：
通過(guò)此次事故也暴露出在管理上的一些問(wèn)題，電氣檢修人員現場(chǎng)檢修必須嚴格執行《電業(yè)安全作業(yè)規程》和大唐國際兩票管理辦法。在來(lái)不及辦理檢修票的情況下，安全措施不能落下，應及時(shí)了解檢修作業(yè)區域設備狀態(tài)、是否有人作業(yè)等情況。在今后的工作中應加強這方面的培訓學(xué)習，不斷提高檢修人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全認知水平，防止類(lèi)似發(fā)生人生傷害事故發(fā)生，保證人員和設備安全。工藝人員在緊急狀態(tài)下，對設備造成的后果估計不足，缺乏判斷能力，今后需要加強對裝置的全面掌控能力，增強安全意識。此次事故電機的是380V 電機，如果是高壓電機，后果將不堪設想，兩個(gè)部門(mén)一定要深刻認識，不斷總結，并在全員范圍內開(kāi)展事故分析和學(xué)習，以此為戒，避免以后類(lèi)似事故的發(fā)生，同時(shí)各工藝分廠(chǎng)也要加強對票證的理，要建立完善的臺賬，嚴格交接班制度，將制度落實(shí)到實(shí)處，從而保證人員和設備的安全，為公司各裝置安全穩定運行奠定良好的基礎。