東城街道“6.2”一般觸電事故調查報告
2017年6月2日8時(shí)20分廣東省東莞市東城街道東莞實(shí)驗技工學(xué)校發(fā)生一起觸電事故,傷者于2017年6月5日14時(shí)搶救無(wú)效死亡,事故造成1人死亡。為查清事故原因,舉一反三,吸取事故教訓,嚴肅追究事故責任,防止類(lèi)似事故的發(fā)生,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定,2017年6月7日,市政府批準成立了由東城街道辦事處黨委委員張建良任組長(cháng),安監分局局長(cháng)任副組長(cháng),安監分局、紀檢監察室、同沙派出所、東城供電分局、街道總工會(huì )、東城人力資源分局、光明居委會(huì )等單位組成東城街道“6.2”一般觸電事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調查組),開(kāi)展事故調查工作。事故調查組邀請東莞市第一市區人民檢察院派人參加,并委托廣東省質(zhì)量監督機械檢驗站對相關(guān)現場(chǎng)線(xiàn)路進(jìn)行檢測鑒定,查找事故原因。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、物證鑒定、模擬實(shí)驗等,基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,對責任人和責任單位提出了有關(guān)處理建議;并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
(一)事故單位情況
東莞實(shí)驗技工學(xué)校,住所:東莞市東城街道光明社區,法定代表人:潘慶修,業(yè)務(wù)范圍:全日制中等技工教育和短期職業(yè)技能培訓,開(kāi)辦資金:人民幣壹佰伍拾萬(wàn)元整,業(yè)務(wù)主管單位:東莞市人力資源局。
雷伏海,身份證號:???????????????? ,男,土家族,19?? 年? 月? 日出生,河北省五峰土家族自治縣人,2017年4月入職東莞實(shí)驗技工學(xué)校,在后勤部從事電工崗位的工作。經(jīng)調查,自2011年至今雷伏海沒(méi)有在東莞市獲得過(guò)電工類(lèi)《特種作業(yè)操作證》;也沒(méi)有在東莞市參加過(guò)電工類(lèi)《特種作業(yè)操作證》的復審;通過(guò)國家安全生產(chǎn)資格證書(shū)查詢(xún)系統也沒(méi)有查詢(xún)到雷伏海獲得電工類(lèi)《特種作業(yè)操作證》的相關(guān)信息。
潘慶修,身份證號:???????????????? ,男,漢族,19? 年? 月? 日出生,廣東省信宜市人,東莞實(shí)驗技工學(xué)校法定代表人。
(二)事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失
1、人員傷亡情況
東城街道“6.2” 一般觸電事故造成1人死亡、0人受輕傷,傷亡人員情況如下:
雷伏海,身份證號:??????????????? ,男,土家族,19? 年? 月? 日出生,河北省五峰土家族自治縣人,2017年4月入職東莞實(shí)驗技工學(xué)校,在后勤部從事電工崗位的工作。
2、直接經(jīng)濟損失
據初步估算,該起事故直接經(jīng)濟損失約人民幣70萬(wàn)元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援、善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2017年6月2日8時(shí)許,東莞實(shí)驗技工學(xué)校后勤主任黃開(kāi)祥安排學(xué)校電工孟博和雷伏海到學(xué)校中教樓201室安裝兩臺吊扇,孟博和雷伏海又找了16級電氣班的兩名學(xué)生王浩程和唐躍協(xié)助安裝吊扇。孟博、雷伏海、王浩程和唐躍4人先安裝好兩臺吊扇和固定吊鉤,靠窗的一臺吊扇由孟博和兩位學(xué)生一起安裝好吊扇并接好線(xiàn),雷伏海負責靠門(mén)口吊扇的線(xiàn)路連接,雷伏海站在人字木梯上連接天花板上的線(xiàn)路時(shí)突然從木梯上跌落,導致頭部受傷。雷伏海在進(jìn)行電工作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽、絕緣手套等個(gè)人安全勞動(dòng)防護用品,現場(chǎng)未裝設接地線(xiàn),未懸掛標示牌和裝設遮攔,未安排專(zhuān)人監護。????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
(二)應急救援情況
事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員立即撥打了120。120救護車(chē)趕到現場(chǎng)后實(shí)施搶救并將傷者送往醫院,2017年6月5日雷伏海搶救無(wú)效死亡。同沙派出所、東城安監分局接報后,迅速安排執法人員趕到現場(chǎng)了解情況,并控制了事故現場(chǎng),妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據,為后續事故調查現場(chǎng)勘查奠定基礎。
(三)事故善后處理
事故發(fā)生后,東莞實(shí)驗技工學(xué)校主動(dòng)與死者雷伏海的家屬聯(lián)系,做好相關(guān)善后處理工作,做好了與家屬的賠償協(xié)商。
三、事故原因及性質(zhì)
按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則,為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型,事故調查組進(jìn)行了大量的調查詢(xún)問(wèn)取證工作,對事故現場(chǎng)進(jìn)行詳細反復勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)
(一)事故直接原因
東莞實(shí)驗技工學(xué)校中教樓201室事故現場(chǎng)的供電線(xiàn)路存在故障,導致零線(xiàn)帶危險電壓,且事故現場(chǎng)的用電線(xiàn)路未安裝漏電開(kāi)關(guān),當二樓走廊處的雙極斷路器未斷開(kāi)時(shí),涉事工人雷伏海在未采取保證安全的技術(shù)措施情況下跨站在木梯上剪切電線(xiàn),尖嘴鉗剪切到帶危險電壓的藍色電線(xiàn)金屬導體,一只手碰觸到尖嘴鉗的金屬裸露部位,身體其他部位碰觸到天花板的金屬龍骨,電流經(jīng)尖嘴鉗,與人體及天花板的金屬龍骨形成回路,導致電擊事故的發(fā)生。
(二)事故間接原因
1、雷伏海利用偽造的電工作業(yè)《特種作業(yè)操作證》,在未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的培訓并考核合格,在不具備電工作業(yè)資格的情況下從事電工作業(yè);并且其安全意識淡薄,未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行隱患排查,進(jìn)行電工作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽、絕緣手套等個(gè)人安全勞動(dòng)防護用品。
2、東莞實(shí)驗技工學(xué)校的安全教育培訓不到位。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施。未按照規定建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案,未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核結果等情況。
3、東莞實(shí)驗技工學(xué)校未建立事故隱患排查治理制度,生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位。未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況,并向從業(yè)人員通報。
4、東莞實(shí)驗技工學(xué)校在招聘電工時(shí)未能核實(shí)雷伏海提供的電工作業(yè)《特種作業(yè)操作證》的真偽,致使本單位特種作業(yè)人員在未按照規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓并取得相應資格的情況下上崗作業(yè)。
(三)事故性質(zhì)
事故調查組經(jīng)調查認定:東城街道“6.2”一般觸電事故是一起由于操作人員違章作業(yè),生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理不到位,安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任認定及處理建議
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規的關(guān)規定,建議對東城街道“6.2”一般觸電事故有關(guān)責任人及責任單位作出如下處理:
(一)事故責任認定
1、雷伏海,本次事故死者,利用偽造的電工作業(yè)《特種作業(yè)操作證》,在未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的培訓并考核合格,在不具備電工作業(yè)資格的情況下從事電工作業(yè);并且其安全意識淡薄,未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行隱患排查,進(jìn)行電工作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽、絕緣手套等個(gè)人安全勞動(dòng)防護用品,違規操作,對事故負有責任。
2、東莞實(shí)驗技工學(xué)校未核查本單位特種作業(yè)人員的相關(guān)資質(zhì),致使本單位特種作業(yè)人員在未按照規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓并取得相應資格的情況下上崗作業(yè);未對從業(yè)人員進(jìn)行上崗前的安全教育培訓,未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓等情況;未建立事故隱患排查治理制度;未如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況,并向從業(yè)人員通報;生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理不到位,安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí),對事故負有責任。
3、東莞實(shí)驗技工學(xué)校主要負責人潘慶修未履行安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;未組織制定并實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,間接導致事故的發(fā)生。因此,東莞實(shí)驗技工學(xué)校主要負責人潘慶修應對事故負有責任。
(二)對相關(guān)責任人和責任單位的處理建議
1、雷伏海,本次事故死者,利用偽造的電工作業(yè)《特種作業(yè)操作證》,在未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的培訓并考核合格,在不具備電工作業(yè)資格的情況下從事電工作業(yè);并且其安全意識淡薄,未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行隱患排查,進(jìn)行電工作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽、絕緣手套等個(gè)人安全勞動(dòng)防護用品,違規操作,對事故負有直接責任,鑒于其已死亡,不再追究其責任。
2、東莞實(shí)驗技工學(xué)校未核查本單位特種作業(yè)人員的相關(guān)資質(zhì),致使本單位特種作業(yè)人員在未按照規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓并取得相應資格的情況下上崗作業(yè);未對從業(yè)人員進(jìn)行上崗前的安全教育培訓,未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓等情況;未建立事故隱患排查治理制度,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,未如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況,并向從業(yè)人員通報;生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理不到位,安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí),對事故負有責任,建議由安全監管部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)對其進(jìn)行行政處罰。
3、東莞實(shí)驗技工學(xué)校主要負責人潘慶修未履行安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;未組織制定并實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,間接導致事故的發(fā)生。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規定,建議由安監部門(mén)依法對東莞實(shí)驗技工學(xué)校主要負責人潘慶修實(shí)施行政處罰。
五、事故防范和整改措施
針對事故暴露出來(lái)的問(wèn)題,為進(jìn)一步細化工作措施,切實(shí)落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任,有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生,特提出以下工作建議:
(一)東莞實(shí)驗技工學(xué)校應深刻吸取“6.2”一般觸電事故教訓,認真分析事故原因,舉一反三,查漏補缺,全面落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任。
(二)東莞實(shí)驗技工學(xué)校應組織有關(guān)管理人員全面開(kāi)展生產(chǎn)安全隱患大排查,對排查出的問(wèn)題要編制整改方案落實(shí)整改,特別是用電線(xiàn)路安全隱患,要采取切實(shí)有效措施整改到位。
(三)東莞實(shí)驗技工學(xué)校應建立健全本公司安全生產(chǎn)責任制、完善安全生產(chǎn)規章制度和崗位操作規程;加大安全經(jīng)費投入,改善安全生產(chǎn)條件,完善生產(chǎn)安全事故應急救援預案,建立健全各類(lèi)安全生產(chǎn)管理臺賬。
(四)東莞實(shí)驗技工學(xué)校應認真核查本單位特種作業(yè)人員的相關(guān)資質(zhì),配備足夠的安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員,確保本單位特種作業(yè)人員按照規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓并取得相應資格的情況下上崗作業(yè)。
(五)東莞實(shí)驗技工學(xué)校主要負責人應嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規,督促檢查安全生產(chǎn)工作,加強作業(yè)人員的安全生產(chǎn)知識教育和培訓,提高生產(chǎn)安全事故防范能力,增強從業(yè)人員的風(fēng)險辨別意識和自我保護能力,防止各類(lèi)事故的發(fā)生。