2007年12月28日，大慶煉化分公司腈綸廠(chǎng)成品車(chē)間打包崗位發(fā)生一起機械傷害事故，該起事故造成1人死亡。
一、事故經(jīng)過(guò)
大慶煉化分公司腈綸廠(chǎng)成品車(chē)間短纖打包機1442-Z03由預壓、主壓、氣壓、液壓等系統組成，打包機型號為H1801B型，由邯鄲紡織機械廠(chǎng)制造，2000年12月投入使用，負責腈綸短纖的包裝任務(wù)。打包機的工作流程為將由切斷機切好的短纖按照標準規格打包，入庫。事故發(fā)生時(shí)，該打包機處在夾毛故障排除后的試機狀態(tài)，當時(shí)該崗位有2名操作人員在現場(chǎng)。
2007年12月28日凌晨0：05左右，啟動(dòng)打包機1442-Z03進(jìn)行預壓操作時(shí)，預壓頭在下降過(guò)程中夾毛卡死。0：30左右，保全工將監視窗打開(kāi)，劉某與邢某二人開(kāi)始交替站在升高為1.7米－2米高的手動(dòng)電瓶車(chē)上進(jìn)行清理夾毛作業(yè)，由另一名打包工吳某負責監護操作盤(pán)。預壓頭夾毛和上部積存的短纖基本清除后，班長(cháng)劉某作開(kāi)機準備。4：10左右，班長(cháng)劉某進(jìn)行開(kāi)機操作，但未能升起預壓頭，就在他轉身上樓關(guān)閉風(fēng)線(xiàn)總閥時(shí)，邢某被突然動(dòng)作的預壓頭帶入打包機預壓頭行程通道內。
二、事故直接原因
邢某安全意識淡薄，未按照腈綸廠(chǎng)打包機裝置操作規程中規定的清理夾毛作業(yè)程序進(jìn)行作業(yè)，在未確認可靠停機的狀態(tài)下，盲目冒險將身體探入監視窗內執行清毛作業(yè)，被突然動(dòng)作的預壓頭帶入打包機內造成胸腹部復合損傷，送醫院搶救無(wú)效死亡，是造成這起事故的直接原因。
三、事故間接原因：
1）、當班班長(cháng)劉某作為現場(chǎng)直接指揮者，未按照腈綸廠(chǎng)《成品裝置事故處理操作卡》規定的步驟進(jìn)行操作。在預壓監視窗未關(guān)閉、邢某站在監視窗前的情況下，從事了手動(dòng)試機作業(yè)，導致了事故發(fā)生。
2）、腈綸廠(chǎng)成品車(chē)間作為事故機械的直接管理使用部門(mén)，日常安全管理不嚴格，操作規程落實(shí)不到位，致使操作人員嚴重違章冒險作業(yè)，造成了這起事故。
3）、腈綸廠(chǎng)對員工日常安全教育培訓不力，操作規程在一線(xiàn)作業(yè)現場(chǎng)未嚴格得到貫徹執行，員工缺乏自我保護意識；日常安全檢查不細，未能及時(shí)發(fā)現和糾正違章作業(yè)現象，也是造成這起事故的間接原因。
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