2017年7月18日2時(shí)10分左右，東莞市橋頭鎮橋光大道北二街7號昌盛工業(yè)園C棟廠(chǎng)房三區（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“昌盛工業(yè)園C棟三區”）發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。

接報后，鎮政府領(lǐng)導高度重視，鎮有關(guān)部門(mén)立即組織開(kāi)展事故救援和善后工作。2017年7月20日，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）規定，經(jīng)東莞市人民政府批準，成立由橋頭鎮人民政府、橋頭鎮應急辦、橋頭鎮政法辦、橋頭鎮總工會(huì )、橋頭鎮監察室、橋頭鎮司法分局、橋頭鎮社保分局、橋頭鎮公安分局、橋頭鎮工商分局、橋頭鎮供電分局、橋頭鎮安監分局組成的事故調查組，依法開(kāi)展事故調查，同時(shí)邀請了東莞市第三市區人民檢察院參加事故調查工作?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位、人員基本情況

1、陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)位于昌盛工業(yè)園C棟三區 ，兩人各占50%的股份，該單位未辦理工商營(yíng)業(yè)執照，主要做塑膠廢品加工，產(chǎn)品為塑膠顆粒，2017年6月1日正式投產(chǎn)。

2、東莞鑫亞實(shí)業(yè)投資有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“鑫亞公司”），鑫亞公司是陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)的廠(chǎng)房出租方。

3、中山市華特機械廠(chǎng)，類(lèi)型：個(gè)人獨資企業(yè)，住所：中山市橫欄鎮茂輝工業(yè)區利豐路1號之二，投資人：鄧錦輝，成立日期：2010年01月08日，經(jīng)營(yíng)范圍：加工：塑料機械。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

中山市華特機械廠(chǎng)是陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)的生產(chǎn)設備（SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組）的供應商。

4、王發(fā)金（死者），王發(fā)金是陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)的工人。

（二）事發(fā)廠(chǎng)房基本情況

2017年4月25日，出租方（甲方）鑫亞公司代表劉橋與承租方（乙方）代表陳尚廣簽訂了《廠(chǎng)房租賃合同》。乙方租用甲方的昌盛工業(yè)園C棟三區，面積1400平方米（含分攤面積），租賃期為三年，免費裝修期從2017年04月25日至2017年05月31日止。租賃期從2017年04月25日至2020年04月30日止，從2017年06月01日起計租。陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)于2017年06月01日正式投入生產(chǎn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年7月17日晚上21時(shí)許，工人王發(fā)金和巖安進(jìn)入陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)開(kāi)始工作（王發(fā)金和巖安的上班的時(shí)間為第一天晚上21時(shí)至第二天早上8時(shí)）。2017年7月18日凌晨2時(shí)10分許，工人巖安發(fā)現生產(chǎn)線(xiàn)中間部分的設備有很多廢棄的膠頭流出而無(wú)人處理（處理廢棄膠頭的工作由王發(fā)金負責），巖安轉身尋找王發(fā)金，發(fā)現王發(fā)金半蹲在干燥機和出料口之間的位置，右膝蓋跪地，臉朝上看。巖安感覺(jué)有些異常，就走過(guò)去拍了王發(fā)金的后背，王發(fā)金沒(méi)有反應。巖安就去切斷了設備的電源，然后把王發(fā)金拖過(guò)來(lái)，捏了他的手臂，摁了他的人中，王發(fā)金沒(méi)有任何反應。巖安把王發(fā)金放平躺在地上，然后去車(chē)間辦公室找生產(chǎn)主管高長(cháng)春。高長(cháng)春過(guò)來(lái)后，拍王發(fā)金身體、摁了人中，王發(fā)金沒(méi)有任何反應。高長(cháng)春打了陳尚廣、謝付強和120的電話(huà)。謝付強很快就過(guò)來(lái)了，之后陳尚廣和王發(fā)金的幾個(gè)老鄉也趕了過(guò)來(lái)。巖安、謝付強和王發(fā)金的一個(gè)老鄉將王發(fā)金抬上了陳尚廣的私家車(chē)，由陳尚廣開(kāi)車(chē)連同謝付強、高長(cháng)春送王發(fā)金去橋頭醫院。王發(fā)金經(jīng)橋頭醫院醫護人員搶救約30分鐘后宣布搶救無(wú)效死亡。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)作業(yè)人員巖安發(fā)現異常后及時(shí)向生產(chǎn)主管高長(cháng)春報告，高長(cháng)春及時(shí)撥打了陳尚廣、謝付強和120的電話(huà)?？紤]到昌盛工業(yè)園C棟三區位置較偏僻，陳尚廣自己開(kāi)私家車(chē)連同謝付強、生產(chǎn)主管高長(cháng)春一起送王發(fā)金去橋頭醫院，經(jīng)醫護人員搶救約30分鐘后宣布王發(fā)金搶救無(wú)效死亡。橋頭公安派出所、橋頭安監分局接報后迅速安排相關(guān)領(lǐng)導及執法人員趕赴事故現場(chǎng)并及時(shí)向上級報告事故情況，有序地開(kāi)展事故應急救援工作。各部門(mén)在控制事故現場(chǎng)，排查事故隱患，防止事故擴大的同時(shí)，妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據，為后續事故調查現場(chǎng)勘查奠定基礎。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，橋頭鎮政府高度重視事故善后處理工作，多次組織事故發(fā)生單位陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)與王發(fā)金的家屬進(jìn)行協(xié)商，做好相關(guān)善后處理工作。目前事故賠償工作已基本完成。

三、事故造成的人員傷亡情況

（一）人員傷亡情況

2017年7月18日陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)內發(fā)生一起觸電事故，事故共造成1人死亡。死者：王發(fā)金，男，漢族。

（二）直接經(jīng)濟損失

直接經(jīng)濟損失80萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

2017年7月18日2時(shí)10分許，陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)工人王發(fā)金在工作中身處SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組的A、B兩臺設備之間(圖1)，其左下身接觸A設備1標記處（圖2），右上身接觸B設備2、3、4標記處（圖3）。經(jīng)技術(shù)人員測量，B設備2、3、4標記處對A設備1標記處的最高電壓達221伏。發(fā)生觸電是導致王發(fā)金死亡的直接原因。

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（二）間接原因

1、SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組的B設備上的三相異步電動(dòng)機的外殼（圖4、圖5）及造粒機組外殼未裝設保護接地裝置。不符合《用電安全導則》（GB/T13869-2008）６.１條“用電產(chǎn)品的安裝應符合相應產(chǎn)品標準的規定?！焙停?２０條“Ⅰ類(lèi)設備使用時(shí)，應先確認其金屬外殼或構架已可靠接地，或已與插頭插座內接地效果良好的保護接地極可靠連接，同時(shí)應根據環(huán)境條件加裝合適的電擊保護裝置?！?/p>

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2、SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組的電源總開(kāi)關(guān)為正泰NM10-100/330型號的塑殼斷路器（圖6），為三相三線(xiàn)。據正泰NM10-100/330塑殼斷路器的產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)描述主要用途：主要適用于不頻繁操作的交流50Hz、額定工作電壓至380V，額定電流至600A的配電網(wǎng)絡(luò )的電路中，用來(lái)分配電能和保護線(xiàn)路及電源設備免受過(guò)載、短路、欠電壓等故障的損壞。該型號斷路器不具備漏電保護功能，違反了《農村用電安全規程》（DL493-2001）第4章4.3電力使用者的職責第5條“必須安裝防觸、漏電的剩余電流動(dòng)作保護器，并做好運行維護工作”。

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3、陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

事故現場(chǎng)SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組的安裝不符合國家標準或行業(yè)標準；陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。是造成本次事故的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該事故是從業(yè)人員在上班期間，正在從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的一起觸電事故，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)單位及人員履職情況

? 1、陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)安全管理工作不到位，該加工廠(chǎng)生產(chǎn)設備為新購買(mǎi)的“SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組”。該加工廠(chǎng)使用新設備前，未了解、掌握其安全技術(shù)特性，未采取有效的安全防護措施；未對從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓；陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

2、中山市華特機械廠(chǎng)未履行《產(chǎn)品購銷(xiāo)合同》中第七條的有關(guān)規定；中山市華特機械廠(chǎng)未按照《SJJP塑料擠出造粒機使用說(shuō)明書(shū)》中載明的安裝流程進(jìn)行安裝作業(yè)。

六、事故責任的認定和對事故責任者處理建議

（一）事故責任認定

1、陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)安全管理工作不到位。該加工廠(chǎng)的生產(chǎn)設備為新購買(mǎi)的“SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組”。該加工廠(chǎng)使用新設備前，未了解、掌握其安全技術(shù)特性，未采取有效的安全防護措施；未對從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓；陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。對事故的發(fā)生負有責任。

2、中山市華特機械廠(chǎng)未履行《產(chǎn)品購銷(xiāo)合同》中第七條的有關(guān)規定；中山市華特機械廠(chǎng)未按照《SJJP塑料擠出造粒機使用說(shuō)明書(shū)》中載明的安裝流程進(jìn)行安裝作業(yè)。中山市華特機械廠(chǎng)的行為與事故結果有一定的因果關(guān)系。

證據有《現場(chǎng)檢查記錄》、《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》、《詢(xún)問(wèn)筆錄》、《產(chǎn)品購銷(xiāo)合同》、《SJJP塑料擠出造粒機使用說(shuō)明書(shū)》、正泰NM10-100/330塑殼斷路器的《產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)》和現場(chǎng)照片等。

（二）事故責任單位和責任人的處理建議????

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關(guān)責任人員，根據事故調查情況，建議對這起事故的責任人作如下處理：

1、陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)安全管理工作不到位，該加工廠(chǎng)的生產(chǎn)設備為新購買(mǎi)的“SJJP全自動(dòng)水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組”。該加工廠(chǎng)使用新設備前，未了解、掌握其安全技術(shù)特性，未采取有效的安全防護措施；未對從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓；陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。對事故的發(fā)生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，建議由安全生產(chǎn)監督部門(mén)依據相關(guān)法律法規對其實(shí)施行政處罰。

2、對于中山市華特機械廠(chǎng)未履行《產(chǎn)品購銷(xiāo)合同》中第七條的有關(guān)規定以及中山市華特機械廠(chǎng)未按照《SJJP塑料擠出造粒機使用說(shuō)明書(shū)》中載明的安裝流程進(jìn)行安裝作業(yè)也造成物的不安全狀態(tài)，是否構成“對事故負有責任”的行政責任的問(wèn)題?！皩κ鹿守撚胸熑蔚恼J定”，原則上應規范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)法的權利義務(wù)，即主體責任，本次事故是發(fā)生在陳尚廣和謝付強共同經(jīng)營(yíng)的加工廠(chǎng)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)期間，加工廠(chǎng)安裝的總開(kāi)關(guān)與造粒機組未有效接地均屬物的不安全狀態(tài)，且加工廠(chǎng)已經(jīng)使用機器設備，未建立事故隱患排查治理制度，未發(fā)現、排除隱患，因此，未認定中山市華特機械廠(chǎng)對事故負有責任的行政責任，但是，中山市華特機械廠(chǎng)是否有違約或侵權等民事責任，以及本次事故中當事各方的其他法律權利與責任，建議各方當事人依據其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

（一）加工生產(chǎn)線(xiàn)必須遵守安全用電原則。用電產(chǎn)品的安裝應符合相應產(chǎn)品標準的規定；I類(lèi)設備使用時(shí)，應先確認其金屬外殼或構架已可靠接地，或已與插座內接地效果良好的保護接地極可靠連接，同時(shí)應根據環(huán)境條件加裝合適的電擊保護裝置；必須安裝防觸、漏電的剩余電流動(dòng)作保護器，并做好運行維護工作；

（二）廠(chǎng)房租賃活動(dòng)必須嚴格遵守相關(guān)的法律法規。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所出租給相關(guān)單位或個(gè)人前，應確保相關(guān)單位或個(gè)人具備相應的資質(zhì)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當與承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，應當及時(shí)督促整改；

（三）要加強對生產(chǎn)設備安全性能的重視。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位購買(mǎi)、安裝和使用新設備前，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓；

（四）要高度重視安全管理工作，認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。企業(yè)要把安全生產(chǎn)管理工作擺在特別重要的位置，從源頭抓起、逐級排查，把危險因素扼殺在萌芽之中；企業(yè)應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報。

（五）監管部門(mén)要進(jìn)一步加大巡查執法力度。工商部門(mén)要加強對工貿行業(yè)的日常監管，加大巡查執法力度，堅決打擊無(wú)照違法經(jīng)營(yíng)行為。