2017年9月7日21時(shí)50分左右，位于東莞市東城街道塹頭社區運河東一路76-81號的東莞可譜大建筑裝飾設計工程有限公司（“下稱(chēng)：可譜大裝飾公司”）發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，無(wú)人受傷，直接經(jīng)濟損失60萬(wàn)。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，2017年9月8日，東莞市人民政府成立了由東城安全監管分局、東城紀檢監察辦、東城公安分局（樟村派出所）、城區供電分局、東城城管分局、東城公用事業(yè)服務(wù)中心、東城總工會(huì )、東城塹頭社區等有關(guān)負責同志參加的東城街道“9·7”一般觸電事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），開(kāi)展事故調查工作，事故調查組邀請東莞市第一市區人民檢察院派人參加，并委托東莞市安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)服務(wù)機構協(xié)會(huì )電氣方面的專(zhuān)家參加事故調查工作，對事故現場(chǎng)線(xiàn)路進(jìn)行檢測鑒定，查找事故原因。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證，基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位、責任人的處理建議；并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施，現將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故工程基本情況

事故現場(chǎng)位于可譜大公司門(mén)口左側廣告牌處，工程項目?jì)热轂椴鸪袕V告牌在原有的框架上重新安裝廣告牌，該廣告牌為寬5.6m高11.66m，成矩形狀。采用三維立體彩鋼扣板和LED吸塑字，使用5個(gè)成豎直分布亮化防雨專(zhuān)用開(kāi)關(guān)電源（將輸入電壓220V轉為24V，變壓器）。工程造價(jià)共計人民幣13500元包括材料費、工資和后期維護費。

（二）事故單位、相關(guān)人員情況

1、東莞可譜大建筑裝飾設計工程有限公司，已辦理工商營(yíng)業(yè)執照，統一社會(huì )信用代碼：91441900MA4WP03K2T，類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：張道星，住所：東莞市東城街道塹頭社區運河東一路76-81號，注冊資本：人民幣伍佰萬(wàn)，成立日期：2017年6月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑裝飾工程設計與施工、園林綠化工程、水電安裝工程、弱電及智能化系統工程設計與安裝、鋼結構工程設計與安裝；建筑裝飾材料的銷(xiāo)售；家政服務(wù)；家電維修。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

2、張道星，男，漢族，??年??月出生，廣東梅州五華縣人，戶(hù)籍地址：廣東省五華縣華城鎮居委十字街南60號，初中學(xué)歷，現任東莞可譜大建筑裝飾設計工程有限公司總經(jīng)理，2017年6月成立可譜大裝飾公司。

3、華明（廣告牌承接人），未辦理工商經(jīng)營(yíng)執照，男，歲，漢族，??年??月??日出生，中技專(zhuān)業(yè)，江西萍鄉人，身份證地址：江西省萍鄉市湘東區峽山口街萍鋁集體宿舍12號，身份證號碼：?????????。

4、徐龍生（本次事故死者），男，??歲，漢族，???年月???日出生，初中文化，廣東信宜人，身份證住址：廣東省信宜市池洞鎮東安南嶺頭村3號，身份證號碼：???????????，未持有特種作業(yè)操作證。

（三）事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

1、人員傷亡情況

死者徐龍生，男，??歲，漢族，????年??月??日出生，初中文化，廣東信宜人，散工，身份證號碼：?????????。

2、直接經(jīng)濟損失

據初步估算，直接經(jīng)濟損失約人民幣60萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年9月7日下午21時(shí)50分，事故現場(chǎng)有3名安裝人員在施工作業(yè)，其中華明和盧柱滿(mǎn)，負責廣告牌LED吸塑字安裝作業(yè)。徐龍生負責廣告牌吸塑字布線(xiàn)和接線(xiàn)作業(yè)。約20時(shí)30分中文字體和線(xiàn)路安裝完成，中途三人停工吃飯，飯后，繼續安裝剩下的英文字和線(xiàn)路，約21時(shí)30分左右廣告牌安裝工程基本結束，當時(shí)華明和盧柱滿(mǎn)在廣告牌正面拆卸腳手架，徐龍生站在離地2米左右的招牌背后的位置上繼續安裝英文字體線(xiàn)路（中途徐龍生叫華明斷過(guò)一次電，但當時(shí)徐龍生在接英文字線(xiàn)路時(shí)電源是已經(jīng)被接通電源），約21時(shí)50分華明和盧柱滿(mǎn)聽(tīng)到徐龍生叫了三聲摔到地上，華明見(jiàn)狀立刻跑過(guò)去斷電，盧柱滿(mǎn)從第四層腳手架下來(lái)，二人將徐龍生從廣告牌下抬出，此時(shí)一個(gè)路人協(xié)助對徐龍生進(jìn)行胸外按壓搶救，并撥打120搶救電話(huà)，120到現場(chǎng)后立即對徐龍生開(kāi)展心肺復蘇，并轉運醫院搶救。如下圖-1：

?

圖-1?事故現場(chǎng)

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，華明、盧柱滿(mǎn)立即撥打120和110電話(huà)請求救援，并對其實(shí)行胸外按壓。約22時(shí)03分120到場(chǎng)后將徐龍生轉到東莞市中醫院進(jìn)行搶救，公司負責人張道星接電話(huà)后直接趕往醫院。搶救3小時(shí)后患者心跳呼吸未能恢復，搶救無(wú)效，于2017年9月8日1時(shí)50分搶救無(wú)效死亡。

接到事故報告后，東城安全監管分局副局長(cháng)錢(qián)富陽(yáng)、樟村派出所所長(cháng)、塹頭社區副書(shū)記等部門(mén)迅速趕赴現場(chǎng)處置。并迅速成立事故處理工作組，開(kāi)展事故處理工作。東城安全監管分局及時(shí)向街道分管領(lǐng)導和市安全監管局報告了事故情況，街道分管領(lǐng)導指示全力救治傷員、及時(shí)控制現場(chǎng)。各部門(mén)現場(chǎng)部署到位，未造成二次事故及群體事件。

經(jīng)評估，本次事故應急處置及時(shí)、有效。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，可譜大裝飾公司支付了徐龍生的搶救等費用，并由東城街道應急辦、人力資源分局、社保分局、安監分局、司法分局、塹頭社區等相關(guān)協(xié)助下與死者徐龍生的家屬商討相關(guān)善后處理工作和做好與家屬的賠償協(xié)商。目前，雙方已達成賠償協(xié)議由可譜大裝飾公司賠償人民幣伍拾壹萬(wàn)元整（人民幣：510000元）包括事故后醫院搶救墊付的費用，華明賠償人民幣陸萬(wàn)元整（人民幣：60000元）費用，共計人民幣伍拾柒萬(wàn)元整（人民幣：570000元）。

三、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組進(jìn)行了大量的調查詢(xún)問(wèn)取證工作，對事故現場(chǎng)進(jìn)行詳細反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性質(zhì)

（一）???事故直接原因

?

?

死者徐龍生在進(jìn)行右側剩余英文字的電源接線(xiàn)安裝調試過(guò)程中由于其是在帶電作業(yè)，且未穿戴合適勞動(dòng)防護用品的情況下，將臨時(shí)用電的電源線(xiàn)（帶電220V）誤當成經(jīng)過(guò)變壓器（工程亮化防雨專(zhuān)用開(kāi)關(guān)電源）輸出電源線(xiàn)（24V）作為英文字的接線(xiàn)進(jìn)行破皮剝剪，致使其當場(chǎng)觸電，從高度約2m高的作業(yè)點(diǎn)墜落導致本次事故發(fā)生。如下圖-2

?

?

圖-2?事故現場(chǎng)及勘測情況

原因分析：

經(jīng)東莞市安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)服務(wù)機構協(xié)會(huì )電氣方面專(zhuān)家組現場(chǎng)勘察、分析、論證形成專(zhuān)家事故技術(shù)分析報告。根據現場(chǎng)情況與檢測結果，分析如下：

1、現場(chǎng)勘查時(shí)LED燈3組固定電源線(xiàn)路接線(xiàn)線(xiàn)頭平整，且外部有絕緣膠布包裹（圖-3）用兆歐表檢測顯示固定線(xiàn)路對地（腳手架與廣告牌等）絕緣良好（絕緣電阻大于50 MΩ）,因此，可排除死者誤接觸LED燈線(xiàn)路固定電源線(xiàn)導致觸電。如下圖-3：

?

圖-3?現場(chǎng)組LED燈線(xiàn)路電源接線(xiàn)線(xiàn)頭情況

2、現場(chǎng)使用兆歐表測得臨時(shí)電源線(xiàn)對廣告牌鐵架的絕緣良好（絕緣電阻大于50MΩ）。因此，排除LED燈線(xiàn)路臨時(shí)試電電源線(xiàn)或工程亮化防雨專(zhuān)用開(kāi)關(guān)電源與廣告牌鐵皮架短路，導致鐵皮架帶電，繼而死者接觸鐵皮架而導致觸電事故發(fā)生。

3、事故發(fā)生時(shí)，死者在帶電作業(yè)，現場(chǎng)發(fā)現死者作業(yè)所戴手套為被剪掉一節手指長(cháng)度的非絕緣線(xiàn)手套。

現場(chǎng)勘察發(fā)現，工程亮化防雨專(zhuān)用開(kāi)關(guān)電源輸出電源線(xiàn)沒(méi)有剝線(xiàn)痕跡，但臨時(shí)試電電源線(xiàn)1組中一條黃色電源線(xiàn)有被剪破絕緣皮1cm接線(xiàn)口，端口截面整齊，經(jīng)專(zhuān)家組分析為人為剝剪（正常情況下不應有此剝剪接線(xiàn)口，圖-5）。經(jīng)現場(chǎng)比較，此接線(xiàn)口位置正處于與右側LED燈對接的合適長(cháng)度。

很明顯，由于臨時(shí)用電的電源線(xiàn)與經(jīng)過(guò)變壓器（工程亮化防雨專(zhuān)用開(kāi)關(guān)電源）輸出電源線(xiàn)為相同型號與顏色電線(xiàn)，死者在進(jìn)行帶電接線(xiàn)時(shí)將臨時(shí)用電的電源線(xiàn)（帶220V電）當成經(jīng)過(guò)變壓器輸出的24V電源接線(xiàn)剝剪，
致使其當場(chǎng)觸電。如下圖-4、圖-5：

圖-4剪掉一節手指長(cháng)度的非絕緣線(xiàn)手套

?

圖-5?人為剝剪電源線(xiàn)端口、英文字接線(xiàn)端

4、涉事臨時(shí)用電的電箱未安裝漏電保護器，致使作業(yè)人員接觸電源接線(xiàn)時(shí)無(wú)安全保護。如下圖-6：

?

?

圖-6臨時(shí)用電電箱

（二）相關(guān)單位、人員履行職責情況

1、徐龍生，作為長(cháng)期從事廣告牌線(xiàn)路安裝，未接受過(guò)專(zhuān)門(mén)的教育培訓，未取得電工作業(yè)、高處作業(yè)的資質(zhì)，擅自承接電工作業(yè)、高處作業(yè)工程，安全意識淡薄，未對作業(yè)環(huán)境危害因素進(jìn)行評估，從事電工作業(yè)、高處作業(yè)時(shí)沒(méi)有佩戴絕緣手套、安全帶等有效的安全防護措施。事故調查組對徐龍生《特種作業(yè)操作證》持證情況向東莞市安全監管局進(jìn)行核查。經(jīng)核實(shí)徐龍生自2011年起沒(méi)有在東莞市獲得《特種作業(yè)操作證》；也沒(méi)有在東莞市參加過(guò)《特種作業(yè)操作證》的復審；在國家安全生產(chǎn)資格證書(shū)查詢(xún)系統中也沒(méi)有查詢(xún)到徐龍生獲得《特種作業(yè)操作證》的相關(guān)信息。

2、華明，在安裝廣告牌前未檢查施工人員持有特種作業(yè)操作證的持證情況,?未監督相關(guān)人員做好勞動(dòng)保護措施，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。

（三）事故間接原因

1、徐龍生在未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的培訓并考核合格，在不具備電工作業(yè)資格的情況下從事電工作業(yè)；并且其安全意識淡薄，未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行隱患排查，進(jìn)行電工作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽、絕緣手套等個(gè)人安全勞動(dòng)防護用品。

2、華明未對施工的相關(guān)人員進(jìn)行統一管理，未監督相關(guān)人員做好勞動(dòng)保護措施，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，致使徐龍生違規操作，冒險作業(yè)。

（四）事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)調查認定：東城街道“9·7”一般觸電事故是一起由于操作人員違章作業(yè)，未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的培訓并考核合格，在不具備電工作業(yè)資格的情況下從事電工作業(yè)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規的關(guān)規定，建議對東城街道“9·7”一般觸電事故有關(guān)責任人及責任單位作出如下處理：

（一）事故責任認定

1、徐龍生，廣告牌線(xiàn)路安裝人（本次事故的死者）。作為長(cháng)期從事廣告牌線(xiàn)路安裝，未接受過(guò)專(zhuān)門(mén)的教育培訓，未取得電工作業(yè)、高處作業(yè)的資質(zhì)，擅自承接電工作業(yè)、高處作業(yè)工程，安全意識淡薄，未對作業(yè)環(huán)境危害因素進(jìn)行評估，從事電工作業(yè)、高處作業(yè)時(shí)沒(méi)有佩戴絕緣手套、安全帶等有效的安全防護措施，對事故負有責任。

2、華明，作為這起工程的承接人，應對施工現場(chǎng)生產(chǎn)安全負責，但其未對施工的相關(guān)人員進(jìn)行統一管理，未監督相關(guān)人員做好勞動(dòng)保護措施，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，致使徐龍生違規操作，冒險作業(yè)，對事故負有責任。

（二）對相關(guān)責任人和責任單位的處理建議

1、徐龍生（本次事故的死者）鑒于其已死亡，不再追究其責任。

2、華明，未辦理東莞市質(zhì)監局頒發(fā)的計量認證資質(zhì)和東莞市住建局頒發(fā)的建設工程質(zhì)量檢測機構資質(zhì)證書(shū)的情況下擅自承接廣告牌安裝工程，作為這起工程的承接人，未對施工的相關(guān)人員進(jìn)行統一管理，未監督相關(guān)人員做好勞動(dòng)保護措施，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，致使徐龍生違規操作，冒險作業(yè)，對事故負有責任。建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）對其進(jìn)行行政處罰。

3、東莞可譜大建筑裝飾設計工程有限公司事故廣告牌未向行業(yè)主管部門(mén)申報安裝廣告牌手續，建議由城管部門(mén)依法對違法行為進(jìn)行處理。

4、在該起事故中，如構成民事侵權責任等，建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施

針對事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為進(jìn)一步細化工作措施，切實(shí)落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任，有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，特提出以下工作建議：

（一）涉事臨時(shí)用電的電箱未安裝漏電保護器，致使作業(yè)人員接觸電源接線(xiàn)時(shí)無(wú)安全保護。應規范臨時(shí)用電，臨時(shí)用電電箱應安裝漏電保護器。

（二）東莞可譜大建筑裝飾設計工程有限公司總經(jīng)理張道星未對施工人員的作業(yè)資格審核，未進(jìn)行安全教育和現場(chǎng)監督。應將工程發(fā)包給具有相應資質(zhì)和能力的單位進(jìn)行，并落實(shí)現場(chǎng)安全監督責任。

（三）工程承接人華明未對死者徐龍生作業(yè)條件和情況進(jìn)行確認。死者徐龍生未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)電工作業(yè)培訓，便從事相關(guān)工作，安全知識和能力不足。應規范電工作業(yè)，從事電工作業(yè)應由專(zhuān)業(yè)電氣技術(shù)人員進(jìn)行，需經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓并取得操作證。

（四）作業(yè)前需進(jìn)行安全風(fēng)險分析，采取有效的安全防護措施。作業(yè)人員必須做好個(gè)人安全防護，穿戴勞動(dòng)防護用品。做好現場(chǎng)作業(yè)人員的安全監護。