2017年9月16日11時(shí)30分左右，昌平區北京回龍觀(guān)蜀風(fēng)園酒樓員工在地下一層東側污水泵房?jì)惹謇砦鬯貢r(shí)，發(fā)生一起中毒和窒息事故。事故造成2人死亡、1人重傷。

按照市領(lǐng)導指示要求，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》等規定，市政府成立了由市安全監管局、市公安局、市商務(wù)委、市人力社保局、市總工會(huì )、昌平區人民政府組成的事故調查組，全面開(kāi)展事故的調查處理工作。同時(shí)，事故調查組邀請市監察委同步參與事故調查工作。事故調查組委托北京市理化分析測試中心對事故的技術(shù)原因開(kāi)展全面分析和論證。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、技術(shù)鑒定、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問(wèn)題提出了防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

北京回龍觀(guān)蜀風(fēng)園酒樓（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“蜀風(fēng)園酒樓”），經(jīng)營(yíng)者蔣南，個(gè)體工商戶(hù)。經(jīng)營(yíng)范圍：餐飲服務(wù)；銷(xiāo)售食品，營(yíng)業(yè)執照有效期至2017年12月23日。具有食品流通許可證,統一社會(huì )信用代碼：92110114MA00C1NF4R。

2009年9月, 蜀風(fēng)園酒樓與北京陽(yáng)坊大都文化發(fā)展有限公司簽訂加盟協(xié)議,使用“陽(yáng)坊大都涮羊肉店”品牌，每年加盟費5萬(wàn)元人民幣，雙方約定由北京陽(yáng)坊大都文化發(fā)展有限公司負責食材供應、環(huán)境衛生。2014年12月1日，房主朱榮莉將事發(fā)建筑出租給冉小紅（蔣南之妻）用于經(jīng)營(yíng)餐飲使用，租賃期限從2015年1月1日至2017年12月31日。該單位未被區商務(wù)委納入監管企業(yè)臺賬。

（二）事故現場(chǎng)情況

蜀風(fēng)園酒樓為三層臨街商業(yè)用房，位于北京市昌平區回龍觀(guān)鎮龍騰苑六區30號樓5號,房屋產(chǎn)權證面積為518平方米，現有實(shí)際營(yíng)業(yè)面積536平方米。其中，地上兩層，用于酒樓經(jīng)營(yíng)；地下一層，設有廚房操作間、衛生間、員工宿舍和東西兩個(gè)污水泵房。發(fā)生事故的污水池位于地下一層東側污水泵房?jì)?，通過(guò)管道與室外排污井相連。該污水池長(cháng)約5米、寬約1.2米、深約1.8米，頂部設有長(cháng)1.3米、寬0.9米的水泥蓋板，池底設有兩部污水提升泵。經(jīng)現場(chǎng)勘驗，池內污水深度約0.7米，池內遺留一架橘紅色鐵梯支搭在池口西側，池底東側提升泵損壞，與東側提升泵相連的管道已經(jīng)銹蝕破損。

二、事故經(jīng)過(guò)及搶險救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)及搶險救援經(jīng)過(guò)

2017年9月16日11時(shí)20分左右，蜀風(fēng)園酒樓配菜工曾慶祝前往地下一層東側污水泵房清理污水池。11時(shí)30分左右，蔣南與蘇記平尋找曾慶祝，發(fā)現地下一層東側污水泵房?jì)任鬯氐乃嗌w板被打開(kāi)，曾慶祝暈倒在污水池內。蔣南進(jìn)入污水池施救，暈倒在池口鐵梯上。蘇記平立即呼喊切肉工石錦救人。石錦趕到后進(jìn)入池內救援，暈倒在污水池內。領(lǐng)班伍三英聽(tīng)到蘇記平呼救后到達現場(chǎng)，并安排其他員工撥打120。11時(shí)37分，醫護人員達到現場(chǎng)，告知店員撥打119。11時(shí)54分，消防人員趕到現場(chǎng)，先后將斜靠在鐵梯上的蔣南和暈倒在池內曾慶祝、石錦依次救出。

曾慶祝和石錦被送往北京積水潭醫院回龍觀(guān)醫院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。蔣南被送往北京市紅十字會(huì )緊急救援中心（999）ICU搶救，后轉院至海軍總醫院。截止2017年12月28日仍在醫院接受治療（昏迷中）。

（二）事故傷亡人員情況

1.曾慶祝，男，25歲，湖北人，蜀風(fēng)園酒樓配菜員工。經(jīng)北京市昌平區公安司法鑒定中心鑒定，曾慶祝符合吸入硫化氫、磷化氫等有毒氣體，致中毒死亡（京昌公司鑒（病理）字〔2017〕第260號）。

2.石錦，男，37歲，河北人，蜀風(fēng)園酒樓切肉員工。經(jīng)北京市昌平區公安司法鑒定中心鑒定，石錦符合吸入硫化氫、磷化氫等有毒氣體，致中毒死亡（京昌公司鑒（病理）字〔2017〕第260號）。

3.蔣南，男，53歲，四川人，蜀風(fēng)園酒樓主要負責人。截止2017年12月28日，仍在海軍總醫院接受治療（昏迷中），醫院診斷為：有害氣體中毒。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

違章作業(yè)、盲目施救，事發(fā)現場(chǎng)污水池存在大量超標毒害氣體是造成此次事故的直接原因。

蜀風(fēng)園酒樓員工未對現場(chǎng)污水池內氣體進(jìn)行檢測、未佩戴個(gè)人防護用品、未對現場(chǎng)進(jìn)行強制通風(fēng)且無(wú)人監護，違章冒險進(jìn)入有限空間作業(yè)導致作業(yè)人員吸入有毒氣體后死亡。救援人員在未佩戴個(gè)人防護用品、未對現場(chǎng)檢測和強制通風(fēng)的情況下盲目施救，導致事故后果擴大。

北京市理化分析測試中心對現場(chǎng)氣體進(jìn)行檢測，并提取污水池內的水樣及氣體樣品進(jìn)行鑒定分析，檢測結果顯示：事發(fā)污水池內磷化氫氣體、硫化氫氣體超標。同時(shí)，經(jīng)北京市昌平區公安司法鑒定中心尸體檢驗鑒定，曾慶祝、石錦符合吸入硫化氫、磷化氫等有毒氣體，致中毒死亡。

（二）間接原因

企業(yè)未建立安全生產(chǎn)責任制、安全管理缺失、安全投入不足、無(wú)應急救援預案和應急演練，行業(yè)主管部門(mén)未有效履行行業(yè)監管職責是導致此次事故發(fā)生間接原因。

1.蜀風(fēng)園酒樓未建立安全生產(chǎn)責任制；無(wú)任何安全管理制度；主要負責人缺乏必要的安全管理常識；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓；在未配備有限空間特種作業(yè)資格人員、檢測及強制通風(fēng)設備和個(gè)人防護用品的情況下，長(cháng)期安排員工從事有限空間作業(yè)；無(wú)有限空間應急預案和應急演練；未在污水池設置安全警示標識，未將污水池納入有限空間作業(yè)管理。

2.區商務(wù)委作為回龍觀(guān)蜀風(fēng)園酒樓的行業(yè)主管部門(mén)，未將本應納入監管范圍的回龍觀(guān)蜀風(fēng)園酒樓納入區商務(wù)委監管企業(yè)臺賬，未對該企業(yè)進(jìn)行有效行業(yè)管理，未有效履行行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責。

（三）事故的性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、責任分析及處理建議

根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律、法規規定，調查組依據事故調查核實(shí)的情況和事故原因分析，認定下列單位和人員應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）蜀風(fēng)園酒樓無(wú)任何安全管理制度；主要負責人缺乏必要的安全管理常識；未對本單位內部有限空間進(jìn)行標識；未建立安全生產(chǎn)責任制，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，并保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第19條第1款、第25條第1款、第27條第1款、第38條第1款、第41條、第42條的規定，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第109條第1項的規定，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)給予其35萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（二）蔣南，蜀風(fēng)園酒樓主要負責人，缺乏必要的安全管理常識；未履行自身安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位；未及時(shí)消除事故隱患，在未配備有限空間特種作業(yè)資格人員、檢測及強制通風(fēng)設備和個(gè)人防護用品的情況下，長(cháng)期安排員工從事有限空間作業(yè)；未組織制定有限空間應急預案，并組織應急救援演練。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第18條第5項、第6項的規定，對事故發(fā)生負有直接管理責任。由公安機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責任。

（三）劉輝，區商務(wù)委商業(yè)法規監督檢查所回龍觀(guān)片區負責人（正科級），在分管轄區企業(yè)安全生產(chǎn)監管工作中，未有效履行職責，未將回龍觀(guān)蜀風(fēng)園酒樓納入監管范圍，未對該企業(yè)進(jìn)行有效監管，對所監管的企業(yè)發(fā)生生產(chǎn)安全事故負有直接責任。由區監察委給予其行政警告處分。

（四）徐濤，昌平區商務(wù)委黨組成員、副主任（副處級），作為主管安全生產(chǎn)工作的副主任，對應納入區商務(wù)委監管范圍的企業(yè)信息掌握不全，未能建立監管企業(yè)臺賬更新維護機制，導致監管存在盲區，對分管領(lǐng)域發(fā)生生產(chǎn)安全事故負有領(lǐng)導責任，由區監察委給予其行政警告處分。

五、事故防范和整改措施建議

（一）蜀風(fēng)園酒樓應當嚴格落實(shí)《安全生產(chǎn)法》、《北京市安全生產(chǎn)條例》等法律法規要求,建立健全安全生產(chǎn)責任制和規章制度；加強有限空間作業(yè)管理，開(kāi)展作業(yè)場(chǎng)所危險因素辨識、有限空間作業(yè)隱患排查治理，將管理區域內所有的污水池井納入有限空間管理，張貼警示標識；建立有限空間作業(yè)操作規程，制定有限空間作業(yè)審批制度和應急預案、開(kāi)展有針對性應急演練；加強企業(yè)負責人和管理人員安全生產(chǎn)培訓，使之具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力；建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對存在的各類(lèi)安全隱患及時(shí)排查整治。

（二）市商務(wù)委要按照相關(guān)法律、法規和規章的要求，督促各區商務(wù)部門(mén)嚴格履行商業(yè)零售經(jīng)營(yíng)單位、餐飲經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)行業(yè)監管部門(mén)職責，將相關(guān)企業(yè)納入監管企業(yè)臺賬并開(kāi)展有效監管，加強監督檢查。在日常安全監督檢查過(guò)程中，督促企業(yè)開(kāi)展有限空間隱患排查治理。依法落實(shí)對餐飲經(jīng)營(yíng)單位行業(yè)監督管理職責，對發(fā)現的安全隱患要責令立即責令整改或將違法線(xiàn)索移送有關(guān)部門(mén)調查處理。

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市政府“9·16”事故調查組

2017年12月28日