1．事故經(jīng)過(guò)
大化集團公司前身是河南省中原化肥廠(chǎng)（建于1985年），1997年改制成立。主要產(chǎn)品生產(chǎn)能力為：合成氨30萬(wàn)噸/年、尿素52萬(wàn)噸/年、復合肥30萬(wàn)噸/年、三聚氰胺6萬(wàn)噸/年等。
大化集團公司年產(chǎn)30萬(wàn)噸甲醇項目的施工建設由中國化學(xué)工程第十一建設公司、中國石化集團第四建設公司和河南省第二建設公司共同承包。中國化學(xué)工程第十一建設公司又將該工程氣化裝置15單元設備內件安裝轉包給山東華顯安裝建設有限公司。
2008年2月23日上午8時(shí)左右，山東華顯安裝建設有限公司安排對氣化裝置的煤灰過(guò)濾器（S1504）內部進(jìn)行除銹作業(yè)。在沒(méi)有對作 業(yè)設備進(jìn)行有效隔離、沒(méi)有對作業(yè)容器內氧含量進(jìn)行分析、沒(méi)有辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證的情況下，作業(yè)人員進(jìn)入煤灰過(guò)濾器進(jìn)行作業(yè)，約l0點(diǎn)30分左右， 1名作業(yè)人員窒息暈倒墜落作業(yè)容器底部，在施救過(guò)程中另外3名作業(yè)人員相繼窒息暈倒在作業(yè)容器內。隨后趕來(lái)的救援人員在向該煤灰過(guò)濾器中注入空氣后，將4 名受傷人員救出，其中3人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，1人經(jīng)搶救脫離生命危險。
2．事故原因
事故發(fā)生的直接原因是，煤灰過(guò)濾器(S1504)下部與煤灰儲罐(V1505)連接管線(xiàn)上有一膨脹節，膨脹節設有 吹掃氮氣管線(xiàn)。2月22日裝置外購液氮氣化用于磨煤機單機試車(chē)。液氮用完后，氮氣儲罐(V3052,容積為200m3)中仍有0.9MPa的壓力。2月 23日在調試氮氣儲罐（V3052）的控制系統時(shí)，連接管線(xiàn)上的電磁閥誤動(dòng)作打開(kāi)，使氮氣儲罐內氮氣串入煤灰過(guò)濾器（S1504）下部膨脹節吹掃氮氣管 線(xiàn)，由于該吹掃氮氣管線(xiàn)的兩個(gè)閥門(mén)中的一個(gè)沒(méi)有關(guān)閉，另一個(gè)因閥內存有施工遺留雜物而關(guān)閉不嚴，氮氣竄入煤灰過(guò)濾器中，導致煤灰過(guò)濾器內氧含量迅速減少， 造成正在進(jìn)行除銹作業(yè)的人員窒息暈倒。由于盲目施救，導致傷亡擴大。
事故暴露出的問(wèn)題：
這是一起典型的危險化學(xué)品建設項目因試車(chē)過(guò)程安全管理不嚴，嚴重違反安全作業(yè)規程引發(fā)的較大事故，暴露出當前危險化學(xué)品建設項目施工和生產(chǎn)準備過(guò)程中安全管理還存在明顯的管理不到位的問(wèn)題。
（1）施工單位山東華顯安裝建設有限公司安全意識淡薄，安全管理松弛，嚴重違章作業(yè)。該公司對裝置引入氮氣后進(jìn)入設備作業(yè)的風(fēng)險認識不 夠，在安排煤灰過(guò)濾器（S1504）內部除銹作業(yè)前，沒(méi)有對作業(yè)設備進(jìn)行有效隔離，沒(méi)有對作業(yè)容器內氧含量進(jìn)行分析，沒(méi)有辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證，沒(méi)有制定應急預案。在作業(yè)人員遇險后，盲目施救，使事故進(jìn)一步擴大。
（2）大化集團公司安全管理制度和安全管理責任不落實(shí)。大化集團公司在年產(chǎn)30萬(wàn)噸甲醇建設項目試車(chē)引入氮氣后,防止氮氣窒息的安 全管理措施不落實(shí)，沒(méi)有嚴格界定引入氮氣的范圍，采取可靠的措施與周?chē)到y隔離；裝置引入氮氣后對施工單位進(jìn)入設備內部作業(yè)要求和安全把關(guān)不嚴，試車(chē)調試 組織不嚴密、不科學(xué)，儀表調試安全措施不落實(shí)。
（3）從業(yè)人員安全意識淡薄的現象仍然十分嚴重。作業(yè)人員嚴重違章作業(yè)、施救人員在沒(méi)有佩戴防護用具情況下冒險施救，導致事故發(fā)生及人員傷亡擴大。
另外，事故還暴露出危險化學(xué)品建設項目施工層層轉包的問(wèn)題。
3．防范措施
（1）制定完善的安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規程，并嚴格落實(shí)和執行；
（2）深入開(kāi)展作業(yè)過(guò)程的風(fēng)險分析工作，加強現場(chǎng)安全管理；
（3）作業(yè)現場(chǎng)配備必要的檢測儀器和救援防護設備，對有危害的場(chǎng)所要檢測，查明真相，正確選擇、帶好個(gè)人防護用具并加強監護；
（4）加強員工的安全教育培訓，全面提高員工的安全意識和技術(shù)水平；
（5）制定事故應急救援預案，并定期培訓和演練。
?