2015年4月2日18時(shí)17分，中原特鋼股份有限公司發(fā)生一起較大中毒窒息生產(chǎn)安全事故, 造成3人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失250余萬(wàn)元。
??????? 接到事故報告，濟源市委、市政府高度重視，市委書(shū)記王宇燕、代市長(cháng)宗長(cháng)青分別作出重要批示，要求全力搶救傷者，做好家屬安撫和死者善后工作，迅速組織事故調查，并舉一反三，全面開(kāi)展安全大檢查，防范各類(lèi)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。市委常委、市委秘書(shū)長(cháng)田國強、市委常委王偉、市政府副市長(cháng)譚江等領(lǐng)導迅速趕往現場(chǎng)和醫院，了解事故情況，指導傷員救治工作。
??????? 按照市領(lǐng)導同志批示精神，依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，當晚，濟源市人民政府成立了由市安監局牽頭，市監察局、公安局、工信局、總工會(huì )等有關(guān)單位參加的中原特鋼股份有限公司“4·2”較大中毒窒息事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)。事故調查組邀請河南省人民檢察院濟源分院派員參加，并聘請了5名冶金方面的專(zhuān)家參與事故調查工作。
??????? 事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬試驗、專(zhuān)家論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）事故單位概況
??????? 1．中原特鋼股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中原特鋼公司）前身為國家重點(diǎn)軍工項目五三一工程一分部，始建于1970年，原名稱(chēng)為國營(yíng)中原特殊鋼廠(chǎng)，1992年4月更名為河南中原特殊鋼廠(chǎng)，2004年12月又更名為河南中原特殊鋼集團有限責任公司,2007年8月改制為股份有限公司，2010年6月于深交所上市,控股股東為中國南方工業(yè)集團。該公司位于河南省濟源市，擁有小寨、東張和濟源三個(gè)工業(yè)園區，現有職工3500余人。
??????? 該公司是一家回收利用廢鋼熔煉高品質(zhì)特殊鋼的資源節約型高新技術(shù)企業(yè)，具有材料熔煉—鍛造—熱處理—機械加工完整工藝鏈，現有限動(dòng)芯棒、石油鉆具、風(fēng)機軸、鑄管模、鍛鋼冷軋輥、液壓油缸等多條專(zhuān)業(yè)化生產(chǎn)線(xiàn)。主要產(chǎn)品包括石油鉆具、限動(dòng)芯棒、風(fēng)機主軸、鑄管模、超高壓容器、鍛鋼冷軋輥、液壓油缸等。
??????? 2.煉鋼公司位于小寨園區中部，主要承擔普通鋼錠的熔煉及鑄造，設計生產(chǎn)能力26萬(wàn)t/a，目前實(shí)際生產(chǎn)能力為13萬(wàn)t/a?，F有職工378人。主要設備有兩臺40噸電弧爐 ，兩臺40噸LF精煉爐。
??????? （二）事故相關(guān)單位概況
??????? 西安鵬遠重型電爐制造有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)西安鵬遠公司）成立于1997年12月，注冊地為西安市蓮湖區大慶路485號，法定代表人楊雄。該公司是一家從事工業(yè)用電爐、節能熱處理爐、特種電爐以及冶金成套設備的設計、制造、銷(xiāo)售企業(yè)。該公司已于2014年11月21日在西安市工商局申請注銷(xiāo)。
??????? （三）事故設備、設施項目改造情況
??????? 1.項目情況
??????? 該項目名稱(chēng)為大規格限動(dòng)芯棒及模具扁鋼鍛柸生產(chǎn)線(xiàn)技術(shù)改造項目。為了滿(mǎn)足生產(chǎn)的需要，進(jìn)一步增強競爭力，提高綜合生產(chǎn)能力，該公司于2005年11月8日報經(jīng)中國兵器裝備集團公司批準（兵裝計〔2005〕823號），決定對包含SKF-30噸鋼包精煉爐在內的《大規格限動(dòng)芯棒及模具扁鋼鍛坯生產(chǎn)線(xiàn)項目》進(jìn)行技術(shù)改造。
??????? 2.事故原設備情況
??????? SKF-30噸鋼包精煉爐為70年代從瑞典引進(jìn)的設備，所配真空泵為80kg/h,由于年久老化，真空泵抽氣能力下降，不能滿(mǎn)足工藝要求。于2004年6月15日從陜西多倫科技發(fā)展有限公司購買(mǎi)一臺150kg/h真空泵，取代80kg/h真空泵，2005年4月13日投入使用。
??????? 3.事故設備改造內容
??????? SKF-30噸鋼包精煉爐出鋼量為30噸，不能滿(mǎn)足大規格限動(dòng)芯棒及模具扁鋼鍛坯生產(chǎn)線(xiàn)技術(shù)改造項目的需求，經(jīng)過(guò)充分論證，將每爐出鋼量由30噸改為40噸，真空泵由150kg/h 改為250kg/h，真空管道直徑由620mm改為800mm，同時(shí)增加一套真空罐系統即將SKF-30噸鋼包精煉爐改造為40噸VOD精煉爐。具體改造方案為：將變壓器容量由4400KVA改為6300KVA；將橫臂、電纜、短網(wǎng)改為導電橫臂、水冷電纜、水冷短網(wǎng)；將電控系統改為PLC控制；將抽真空方式改為罐式抽真空；將鋼包車(chē)由液壓驅動(dòng)改為機械驅動(dòng)；將鋼包由直筒型改為錐形鋼包；將自耗氧槍改為水冷氧槍。
??????? 4.事故設備發(fā)包情況
??????? 2005年12月9日，中原特鋼將SKF-30噸鋼包精煉爐改造項目（單項）通過(guò)公開(kāi)招標形式，由西安鵬遠中標，并簽訂設計安裝合同。合同約定：（1）保證“安全措施齊全，確保使用安全”。（2）本臺設備為交鑰匙工程，全套設備的設計、制造、運輸、安裝、調試等均由西安鵬遠負責，并對整套精煉爐設備的完整性負責，保證達到設備考核性能指標。（3）中原特鋼負責土建基礎施工，其余均西安鵬遠負責，包括設備安裝所有機械、電氣連線(xiàn)的材料和施工，鵬遠公司應充分利用現場(chǎng)的電、氣、水條件。
??????? （四）真空泵房相關(guān)情況
??????? 真空泵房共計有6層,高度18m，單層面積為45平方米，房間三面有4個(gè)窗戶(hù)，于2005年6月建成投入使用。該工序生產(chǎn)工藝流程：原料備料（廢鋼）→電爐冶煉→精煉爐冶煉→真空脫氣→排空。泵房管道組成主要有蒸汽管道、冷卻水管道、壓縮空氣管道。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??????? 4月2日下午17時(shí)50分許，中原特鋼煉鋼公司準備對P91鋼進(jìn)行真空吹氧脫碳作業(yè)。17時(shí)53分VOD罐開(kāi)始抽真空，17時(shí)56分開(kāi)始吹氧作業(yè)，在吹氧過(guò)程中發(fā)現蒸汽壓力低于正常值，機電室主任陳繼平打電話(huà)通知動(dòng)能公司運行室提升蒸汽壓力，17時(shí)58分，蒸汽壓力恢復正常，18時(shí)10分停止吹氧作業(yè)。機修工段長(cháng)孫文川發(fā)現蒸汽壓力異常，與維修鉗工胡艷通、李志永先后進(jìn)入真空泵房進(jìn)行巡檢。吹氧作業(yè)結束后，準備下班的機修工段技術(shù)員黃文先想與孫文川一道回家，發(fā)現孫文川不在操作室，經(jīng)詢(xún)問(wèn)維修電工王艷忠得知可能在真空泵房，于是黃文先在18時(shí)10分許進(jìn)入真空泵房，發(fā)現孫文川躺在二樓樓梯口，叫他無(wú)反應，趕緊打電話(huà)通知魏向軍。魏向軍趕到現場(chǎng)后，發(fā)現孫文川暈倒在地，黃文先在給孫文川做胸外按壓，魏向軍打電話(huà)通知王艷忠前來(lái)幫忙施救，并給煉鋼公司書(shū)記賈二強打電話(huà)。
??????? （二）應急處置情況
??????? 賈二強接到魏向軍電話(huà)后，立即通知現場(chǎng)附近的機電室主任陳繼平，18時(shí)19分陳繼平邊撥打急救電話(huà)，邊趕往事故現場(chǎng)。陳繼平趕到事故現場(chǎng)后，打開(kāi)二樓平臺通往真空泵房的房門(mén)，發(fā)現魏向軍和王艷忠倒在真空泵房二樓門(mén)口，迅速返回組織附近員工進(jìn)行救援。18時(shí)21分許煉鋼工人于德鴻、值班廠(chǎng)長(cháng)馮輝、檢驗員郭海濱、經(jīng)理趙鵬、副經(jīng)理李明濤、經(jīng)理助理宗健等人趕到事故現場(chǎng)，啟動(dòng)煉鋼公司應急處置預案，趙鵬負責現場(chǎng)指揮，賈二強負責對外溝通協(xié)調，李明濤負責通風(fēng)、施救，呂官復迅速接上壓縮空氣管，李明濤向真空泵房門(mén)口處先局部通風(fēng)，于德鴻、郭海濱、宗健等人開(kāi)始進(jìn)行施救。18時(shí)22分許于德鴻先后將倒在門(mén)口的魏向軍和王艷忠拽出門(mén)外，門(mén)外接應人員對救出的2人進(jìn)行胸部按壓實(shí)施急救。于德鴻看見(jiàn)上方樓梯口還有人暈倒，煉鋼工王洛生此時(shí)繼續打開(kāi)二樓老泵房平臺門(mén)口處壓縮空氣閥門(mén)，李明濤等人向真空泵房吹壓縮空氣。于德鴻和馮輝兩人先后進(jìn)入到泵房?jì)?，把黃文先和孫文川先后抬出。趙鵬組織將魏向軍、王艷忠和黃文先先行轉移至開(kāi)闊的澆注跨平臺，同時(shí)不間斷地對黃文先和孫文川進(jìn)行胸部按壓實(shí)施心肺復蘇急救，并對鼻和面部吹壓縮空氣。在確認真空泵房?jì)葻o(wú)人后，趙鵬、賈二強分別向總經(jīng)理王志林、公司副總經(jīng)理王怡群、安全環(huán)保部部長(cháng)王廣洲、武裝保衛部部長(cháng)李華等人進(jìn)行了匯報。隨后經(jīng)對當班機修人員進(jìn)行清查，發(fā)現當班的機修工李志永、胡艷通2人無(wú)法聯(lián)絡(luò )上。于是繼續向泵房輸送壓縮空氣后，于德鴻和馮輝2人第三次進(jìn)入搜索，在3樓平臺上發(fā)現其2人暈倒在地，18時(shí)36分許將其2人從3樓轉移至2樓樓梯口處，趙鵬等人在樓梯口接應，將人員救出至煉鋼平臺上，并進(jìn)行胸部按壓急救。18時(shí)43分，煉鋼公司安全員周小軍繼續撥打120電話(huà)，請求補充救援車(chē)輛。18時(shí)45分許，第一輛救護車(chē)趕到煉鋼公司，現場(chǎng)醫護人員與煉鋼公司員工共同對救出的6人進(jìn)行急救。此時(shí)，總經(jīng)理王志林、副總經(jīng)理張會(huì )明、安全環(huán)保部部長(cháng)助理張文晶、武裝保衛部部長(cháng)李華等相關(guān)人員已陸續到達現場(chǎng)。18時(shí)55分許，武裝保衛部部長(cháng)李華組織消防隊員佩戴空氣呼吸器進(jìn)入現場(chǎng)偵查。2名消防隊員從1樓檢查到6層沒(méi)有發(fā)現其他人員。19時(shí)10分許，市消防支隊王屋中隊趕到現場(chǎng)，指揮員帶領(lǐng)2名隊員佩戴空氣呼吸器對現場(chǎng)進(jìn)行了全面搜索，確認事故現場(chǎng)沒(méi)有其他受困人員。經(jīng)過(guò)醫護人員現場(chǎng)初期急救，6名事故受傷人員分別被送往濟源市第三人民醫院和濟源市人民醫院進(jìn)行搶救。經(jīng)搶救無(wú)效，孫文川于4月3日0點(diǎn)15分死亡,李志永于4月3日1點(diǎn)30分死亡，胡艷通于4月3日4點(diǎn)20分死亡。
??????? 三、事故原因和性質(zhì)
??????? （一）事故原因
??????? 1.直接原因
??????? 設計單位在改造項目進(jìn)行設計時(shí)存在重大缺陷。西安鵬遠公司在VOD精煉爐及其配套設施設備改造項目設計、施工時(shí)，未嚴格執行《煉鋼安全規程》（AQ2001—2004）11.1.5的要求,在采用真空吹氧脫碳精煉工藝時(shí)，未將蒸汽噴射真空泵的水封池密閉，且未設風(fēng)機與排氣管和排氣管未引至高出廠(chǎng)房2～4m。所在區域也未設置“警惕煤氣中毒”、“不準停留”等警示標識標牌。
??????? 2.間接原因
??????? 中原特鋼公司未認真學(xué)習國家頒布實(shí)施的煉鋼安全規程，且在采用新的煉鋼工藝時(shí)未分析辨識所產(chǎn)生的危險有害因素，也未向職工進(jìn)行安全技術(shù)交底。
??????? （二）事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)調查認定，中原特鋼公司“4·2”中毒窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
??????? 四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
??????? （一）相關(guān)責任人處理建議
??????? 1.宗健，中共黨員，中原特鋼煉鋼公司經(jīng)理助理兼技術(shù)科長(cháng)，在采用新的煉鋼工藝時(shí)未分析辨識所產(chǎn)生的危險有害因素，也未向職工進(jìn)行安全技術(shù)交底。對該起事故負有一定責任，建議紀檢監察部門(mén)給予相應的黨政紀處分。
??????? 2.趙鵬，中共黨員，中原特鋼煉鋼公司經(jīng)理，對國家頒布實(shí)施的煉鋼安全規程未認真組織學(xué)習，致使隱患長(cháng)期存在，未得以解決。對該起事故負有領(lǐng)導責任，建議紀檢監察部門(mén)給予相應的黨政紀處分。
??????? （二）相關(guān)單位處罰建議
??????? 1.西安鵬遠公司在VOD精煉爐及其配套設施設備改造項目設計、施工時(shí)，未嚴格執行《煉鋼安全規程》（AQ2001—2004）11.1.5的要求,在改造項目進(jìn)行設計、施工時(shí)存在重大缺陷，對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于該公司已于2014年11月21日在西安市工商局申請注銷(xiāo)，建議公安機關(guān)立案偵查。
??????? 2.根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規定，建議由濟源市安全生產(chǎn)監督管理局對中原特鋼公司做出相應的經(jīng)濟處罰。
??????? 五、防范措施
??????? 中原特鋼公司要深刻汲取事故教訓，針對VOD真空泵房存在的設計缺陷，根據專(zhuān)家提出的安全隱患意見(jiàn)要制定出詳細的整改方案，整改后在未經(jīng)驗收通過(guò)之前不得采用VOD煉鋼工藝。
??????? （一）冷凝循環(huán)水池進(jìn)行封閉，并安裝風(fēng)機與排氣管，排氣管引至高出廠(chǎng)房2～4m；頂層排氣口應與房間進(jìn)行隔離；在循環(huán)水池上方安裝一氧化碳氣體自動(dòng)報警儀，且符合標準要求；四周墻體全部拆除，呈敞開(kāi)式；該水池納入有限空間安全管理。
??????? （二）真空泵房一層與二層之間應采取隔離措施，管道與樓板間隙進(jìn)行密封；對蒸汽調節閥等關(guān)鍵設備應安裝攝像頭進(jìn)行監控；泵房?jì)人袕U棄管道應全部拆除，房屋鋼架、泵體、管道等進(jìn)行防腐處理；泵房電氣設備設施應按照防爆標準進(jìn)行改造，并加裝通風(fēng)裝置且泵房區域應設安全標志標識和職業(yè)危害告知牌，參照有限空間或危險區域安全管理。
??????? （三）VOD爐操作室應安裝一氧化碳氣體自動(dòng)報警儀，按要求配備必要的應急裝備；對進(jìn)入真空泵房的巡檢人員應配備安全可靠的防護器具。
??????? （四）修訂完善VOD爐安全作業(yè)操作規程；制定有針對性的VOD爐生產(chǎn)及真空泵房應急預案，加強對所有員工的安全教育培訓，并定期組織演練。
??????? （五）加強設備管理，日常檢修、維護、保養應在生產(chǎn)停止運行時(shí)進(jìn)行。
??????? （六）舉一反三，強化安全技術(shù)研究、組織專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)一步識別作業(yè)過(guò)程危險源，并及時(shí)向職工進(jìn)行技術(shù)交底，如除塵系統檢修作業(yè)加強風(fēng)險分析等。
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