睢縣城市污水處理廠(chǎng)“9.25”中毒窒息較大事故調查報告
2015年9月25日17時(shí),睢縣城市污水處理廠(chǎng)發(fā)生一起中毒窒息事故,造成4人死亡,直接經(jīng)濟損失275萬(wàn)元。
??????? 依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規,9月28日,商丘市人民政府由市安監局牽頭組織市公安局、市監察局、市總工會(huì )、市檢察院、市城市管理局和睢縣人民政府成立了商丘市人民政府“9.25”事故調查組。
??????? 事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)調查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因等情況,認定了事故性質(zhì)?,F將有關(guān)情況報告如下:
??????? 一、基本情況
??????? (一)事故單位概況:
??????? 睢縣城市污水處理廠(chǎng)是睢縣住房和城鄉規劃建設局事業(yè)編制二級機構,現有干部職工30人。該廠(chǎng)是2006年省重點(diǎn)建設項目,位于睢縣城關(guān)鎮小門(mén)里村,占地47畝,處理規模2萬(wàn)噸/日,采用奧貝爾氧化溝工藝。2006年5月1日開(kāi)工建設,2006年12月30日竣工,2007年1月至4月進(jìn)行了設備調試,2007年5月試運行。該建設項目安全設施未按照“三同時(shí)”規定進(jìn)行設計、施工和竣工驗收。
??????? 污水處理廠(chǎng)處理工藝主要構筑物:1.污水進(jìn)水提升泵房及粗格柵2.沉砂池及細格柵3.初次沉淀池4.氧化溝5.二次沉淀池6.污泥脫水機房。污水提升泵房進(jìn)水井共有四臺提升泵,平時(shí)三臺工作,一臺備用。污水提升泵進(jìn)水井井長(cháng)8.2米,寬7米,深12米,其中污水深7米。
??????? (二)主管部門(mén)情況:
??????? 睢縣住房和城鄉規劃建設局是睢縣城市污水處理廠(chǎng)的行業(yè)主管部門(mén)。
??????? (三)死者基本情況:
??????? 劉玉剛 男,漢族,40歲,身份證號412325197504070031,
??????? 2009年3月任睢縣城市污水處理廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng);
??????? 王新東 男,漢族,41歲,身份證號412325197409216610,
??????? 2007年5月任睢縣城市污水處理廠(chǎng)電工、維修工;
??????? 張浩 男,漢族,24歲,身份證號碼411422199102170050,
??????? 2014年4月任睢縣城市污水處理廠(chǎng)職工;
??????? 樊林林 男,漢族,26歲,身份證號411422198901210018,
??????? 2013年2月任睢縣城市污水處理廠(chǎng)職工。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??????? 2015年9月25日15時(shí)左右,按照廠(chǎng)長(cháng)劉玉剛的安排,王新東帶領(lǐng)樊林林、張浩、仲平平、王浩對提升泵房?jì)鹊奶嵘美幸恢芤淮蔚那謇?。王浩和仲平平去倉庫拿了膠衣、垃圾桶和繩后趕到提升泵房。王新東進(jìn)行了分工,交代一些注意事項。王新東下到提升泵井下,負責清理提升泵內垃圾,王浩負責操作升降機,仲平平負責提垃圾桶,張浩負責與王新東上下聯(lián)系,樊林林負責觀(guān)察水的流量。
??????? 分工以后,首先打開(kāi)提升泵池上面的篦子,自然通風(fēng)三、四分鐘,15時(shí)20分左右,王新東穿著(zhù)膠衣、未系安全繩、未佩戴安全防護器具就順著(zhù)井壁上的爬梯下井,王浩啟動(dòng)升降機把1號泵提離水面后,王新東開(kāi)始清理泵內垃圾,約五分鐘后1號泵清理完畢。緊接著(zhù)又把2號泵清理完畢后,王新東上到地面休息。大概15時(shí)50左右,王新東又下井清理3號泵,即將接近水面清理水泵時(shí),仲平平看到王新東倒向水里,說(shuō)聲出事啦,就跑出去向領(lǐng)導報告。張浩急忙給張世中副廠(chǎng)長(cháng)打電話(huà)報告,這時(shí)樊林林在觀(guān)察水流量處跑過(guò)來(lái),脫掉上衣就下去救人,在水下摸了一、二分鐘突然沒(méi)影了,張浩掛斷電話(huà)看到樊林林沒(méi)影了也下去救人,剛接觸到水面就沉下去了。16時(shí)許,廠(chǎng)領(lǐng)導班子成員和幾名職工也趕到現場(chǎng),趙國倉立即撥打了119救援電話(huà),同時(shí),張世中撥打了110和120電話(huà)。廠(chǎng)長(cháng)劉玉剛詢(xún)問(wèn)情況后,未聽(tīng)別人勸阻,硬要下去救人,還未接觸水面時(shí)就掉到了水里。
??????? (二)應急救援情況
??????? 事故發(fā)生后,睢縣縣委、縣政府高度重視,迅速啟動(dòng)應急救援預案,組織縣政府辦、公安、消防、衛生、環(huán)保、安全監管等有關(guān)部門(mén)負責人和救援人員迅速趕到事發(fā)現場(chǎng)。16時(shí)10分, “119” 消防隊員到達現場(chǎng),會(huì )同公安、住建等相關(guān)部門(mén)迅速摸清有關(guān)情況,立即開(kāi)展組織施救。
??????? 16時(shí)11分“120”急救人員到達現場(chǎng)。衛生部門(mén)多名醫療專(zhuān)家、醫護人員迅速展開(kāi)受傷人員施救工作。公安部門(mén)迅速組織警力對事故現場(chǎng)進(jìn)行控制,拉出警戒線(xiàn),疏導圍觀(guān)群眾;消防官兵穿戴防護設備下到池中救人;水利部門(mén)緊急調集水泵對污水提升泵池進(jìn)行抽水;環(huán)保部門(mén)組織相關(guān)技術(shù)人員對池中水質(zhì)及氣體進(jìn)行檢測;供電部門(mén)保障現場(chǎng)救援用電。有關(guān)部門(mén)協(xié)調配合,科學(xué)施救,各項工作組織到位,有序救援。直至9月26日凌晨3點(diǎn)左右,4名落水人員先后被救出并立即送往醫院,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。9月30日,善后工作結束。
??????? 三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)
??????? (一)直接原因
??????? 作業(yè)人員在未采取任何防護措施的情況下,下井清理提升泵,提升泵進(jìn)水井中硫化氫等有毒氣體大量急速釋出,造成作業(yè)人員中毒窒息溺水死亡。
??????? 1、違反了“先通風(fēng),再檢測,后作業(yè)”的規定。
??????? 2、違反了佩戴個(gè)人防護用品的規定。
??????? (二)間接原因
??????? 1、睢縣城市污水處理廠(chǎng)未落實(shí)有毒有害場(chǎng)所安全生產(chǎn)有關(guān)制度和規程。未落實(shí)作業(yè)審批制度;未落實(shí)教育和培訓制度。
???????? 2、睢縣城市污水處理廠(chǎng)未健全和落實(shí)事故應急處置制度,未配備硫化氫氣體檢測儀、防毒面具或空氣呼吸器等必要裝備,施救盲目,加大了事故危害。
??????? 3、睢縣住房和城鄉規劃管理局對所屬企業(yè)的安全工作指導、督促檢查不力,對企業(yè)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任的行為,以及有毒有害作業(yè)場(chǎng)所違章作業(yè)的行為失察。
??????? (三)事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)調查認定,此事故是一起因違章作業(yè)造成的安全責任事故。?
??????? 四、對事故有關(guān)責任人員的處理建議
??????? (一)因在事故中死亡免于追究責任人員
??????? 1.王新東、樊林林和張浩三人,時(shí)任污水處理廠(chǎng)職工,沒(méi)有經(jīng)過(guò)有毒有害場(chǎng)所作業(yè)培訓,無(wú)證上崗,違章操作。對事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于三人在事故中溺亡,建議免予責任追究。
??????? 2.劉玉剛,睢縣城市污水處理廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng),主持污水處理廠(chǎng)全面工作 ,是安全生產(chǎn)工作的第一責任人。未認真履行職責,對污水處理廠(chǎng)的安全生產(chǎn)工作失職,未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)規章制度和操作規程,未健全和落實(shí)安全生產(chǎn)應急處置預案,盲目施救,對作業(yè)人員未經(jīng)培訓、無(wú)證上崗違規操作的行為失察,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,鑒于本人在事故中溺亡,建議免予責任追究。
??????? (二)建議給及黨紀、政紀處分人員
??????? 1.張世中,睢縣污水處理廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng),分管污水處理廠(chǎng)水區運營(yíng)。未認真履行職責,未嚴格落實(shí)相關(guān)規章制度和操作規程;對作業(yè)人員未經(jīng)培訓、無(wú)證上崗、違規操作的安全隱患問(wèn)題排查不到位;對分管業(yè)務(wù)范圍內的安全生產(chǎn)工作不力,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予降低崗位等級處分。
??????? 2.趙國倉,睢縣城市污水處理廠(chǎng)黨支部書(shū)記,劉玉剛廠(chǎng)長(cháng)不在廠(chǎng)時(shí)主持全面工作,2010年10月至2012年10月除負責黨務(wù)外,還分管水區運營(yíng)。未認真履行“黨政同責、一崗雙責”安全生產(chǎn)責任,對污水處理廠(chǎng)未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)規章制度和操作規程,未健全和落實(shí)安全生產(chǎn)應急處置預案,作業(yè)人員未經(jīng)培訓無(wú)證上崗問(wèn)題失察,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予黨內警告處分。
??????? 3.林澤勛,睢縣住建局副局長(cháng),分管睢縣城市污水處理廠(chǎng)工作。履行責任不到位,落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規和政策要求不力,對污水處理廠(chǎng)監督檢查不到位,安全隱患排查不力,對污水處理廠(chǎng)相關(guān)領(lǐng)導未認真履行職責的問(wèn)題失察,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予記過(guò)處分。
??????? 4.馬俊偉,睢縣住建局副主任科員,分管住建系統安全生產(chǎn)綜合管理工作。履行責任不到位,落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法規和政策要求不力,對城市污水處理廠(chǎng)檢查指導不到位,安全隱患排查不力,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予警告處分。
??????? 5.袁其升,睢縣住建局黨組書(shū)記、局長(cháng),主持住建局全面工作。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規不到位,對安全生產(chǎn)監管工作重視不夠,對住建局分管領(lǐng)導和城市污水處理廠(chǎng)領(lǐng)導未認真履行職責問(wèn)題失察,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議其向睢縣縣委、縣政府寫(xiě)出深刻檢查。
??????? (三)行政處罰及問(wèn)責建議
??????? 1.依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項之規定,建議商丘市安全生產(chǎn)監督管理局對睢縣污水處理廠(chǎng)處50萬(wàn)元的罰款。
??????? 2.建議睢縣人民政府向市政府寫(xiě)出書(shū)面檢查。
??????? 五、事故防范措施建議
??????? (一)要切實(shí)強化有毒有害作業(yè)場(chǎng)所和有限空間作業(yè)規程的落實(shí)。對存在有限空間作業(yè)的企業(yè),必須嚴格遵照執行《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》,必須建立有限空間作業(yè)安全責任制度、審批制、現場(chǎng)安全責任制度、安全培訓制度、作業(yè)安全操作規程等。必須堅持有限空間作業(yè)“先通風(fēng),再檢測,后作業(yè)”原則,把安全措施落實(shí)到現場(chǎng),落實(shí)到崗位。
??????? (二)要切實(shí)強化應急管理,提高事故應急處置能力,要深刻吸取“9.25”違章作業(yè)、現場(chǎng)應急措施不當的沉痛教訓,制定科學(xué)應急預案。要配齊有毒有害氣體檢測儀、防毒面具、空氣呼吸器等安全防護裝備和應急救援器材,并組織職工學(xué)會(huì )正確的操作使用;要開(kāi)展一次安全教育培訓,增強廣大職工安全意識,掌握安全知識,提高應急技能。
??????? (三)要切實(shí)強化落實(shí)安全生產(chǎn)“三同時(shí)”工作。認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針,凡新建的建設項目,從可行性研究至竣工驗收、收入生產(chǎn)和使用,都必須嚴格按照建設項目安全生產(chǎn)設施與主體工程同時(shí)設計、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用的要求進(jìn)行建設與管理。把基礎坐牢,防止產(chǎn)生新的事故隱患。
??????? (四)睢縣人民政府要結合“查盡責、除隱患、保安全”活動(dòng)的開(kāi)展,在全縣范圍內組織一次隱患排查治理專(zhuān)項行動(dòng),徹底消除安全隱患。組織各部門(mén)召開(kāi)一次安全生產(chǎn)形勢分析會(huì )議,切實(shí)掌握本行業(yè)、本部門(mén)的危險部位、危險崗位和安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節,制定好針對性的預防措施,有效防范各類(lèi)事故發(fā)生。
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