?2017年12月2日上午9：20時(shí)，位于東莞市道滘鎮閘口村的東莞市中聯(lián)船務(wù)工程有限公司發(fā)生一起安全事故，造成一人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定。2017年12月13日，東莞市人民政府成立了由鎮安全監管分局、鎮監察室、鎮總工會(huì )、鎮公安分局、鎮司法分局、鎮人力資源分局有關(guān)負責同志參加的道滘鎮“12·2”一般機械傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），開(kāi)展事故調查工作。事故調查組邀請東莞市第一市區人民檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位和有關(guān)責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施及建議?，F將事故調查情況報告如下：

一、??基本情況

（一）事故單位基本情況

1、東莞市中聯(lián)船務(wù)工程有限公司：

東莞市中聯(lián)船務(wù)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中聯(lián)公司）于2009年7月29日在東莞市工商行政管理局工商注冊，住所：東莞市道滘鎮閘口村沉洲，法定代表人：葉沃均，公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營(yíng)范圍：船舶修造、船舶保養工程；海洋工程裝備的建造、改裝、修理、銷(xiāo)售及提供相關(guān)服務(wù)；陸用、船用金屬結構件及船舶配件的生產(chǎn)、銷(xiāo)售：貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）統一社會(huì )信用代碼：***************。

2、涉事船只：

船名：創(chuàng )興拖002號，輪長(cháng)57.62米，寬12米，型深5米。船籍港：茂名，該船于2017年11月23日進(jìn)廠(chǎng)，11月27日進(jìn)塢修理水線(xiàn)以下工程，28日拆除尾軸及海底格柵，12月1日水下工程全部結束，經(jīng)檢修、檢驗完畢，12月2日早上7：30時(shí)上報工程驗收，9時(shí)驗收結束。

3、涉事機械基本情況：

事發(fā)機械為自行式高空作業(yè)平臺（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2#高空車(chē)”）（圖1），產(chǎn)品型號：600S，最大平臺高度：18.29米，最大工作高度：20.09米，最大額定荷載：230千克，外形尺寸：9370*2440*2570米。該高空車(chē)由廣州志誠機電設備租賃有限公司租賃給中聯(lián)公司，有租賃合同，有保養記錄，相關(guān)手續齊全。2017年4月26日，由上海特種設備檢驗中心檢驗合格，但不屬于《特種設備目錄》范圍內的特種設備。

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?圖1：自行式高空作業(yè)平臺（“2#高空車(chē)”）

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圖2：自行式高空作業(yè)平臺操控平臺

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4、中聯(lián)公司法定代表人為葉沃均，男，戶(hù)籍地：廣東東莞，身份證號碼：***********。

（二）事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

1、人員傷亡情況

該起事故造成1人死亡,?死者張相飛，男，漢族，?38歲，廣東省樂(lè )昌市人，身份證號碼：************。

2、直接經(jīng)濟損失

據統計，直接經(jīng)濟損失約人民幣120萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急處置、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

經(jīng)對相關(guān)人員調查詢(xún)問(wèn)，事故經(jīng)過(guò)如下：2017年12月2日早上9:10時(shí)，曠茂江和張相飛一起使用2#高空車(chē)對創(chuàng )興拖002號船只的尾部底下的吊碼進(jìn)行切割，該船的尾部底下一共有6塊吊碼需要切割，當時(shí)曠茂江和張相飛站在2#高空車(chē)的操控平臺圍欄內，離地面距離4.6米，曠茂江負責切割吊碼，張相飛負責控制操控平臺，由船只尾部底下的左邊往右邊進(jìn)行切割，當切割完左邊第三塊吊碼，需往右移動(dòng)第四塊吊碼所在位置時(shí)，當時(shí)9：20時(shí)，由于張相飛操作控制平臺未考慮機械臂左右轉動(dòng)位差的影響，導致操作平臺圍欄與船只尾部相撞。見(jiàn)狀，曠茂江馬上向下蹲，但張相飛躲避不及，他的頭撞到船只，上半身被操控平臺的蓋子和船只夾住。此時(shí)，張相飛在被搶救過(guò)程中仍能說(shuō)話(huà)，頭部還能動(dòng)，但是胸部被夾住不能動(dòng)，張相飛叫曠茂江幫忙搬開(kāi)操控平臺的蓋子，但曠茂江搬不動(dòng)。此時(shí)，張相飛慌亂中又錯誤操作高空車(chē)，使高空車(chē)往里面走動(dòng)，導致頸、胸部進(jìn)一步被擠壓，而且頭部也不能動(dòng)，見(jiàn)狀，曠茂江馬上叫人過(guò)來(lái)幫忙，把操控平臺的鏈接部件切割斷，然后把張相飛救下來(lái)，當時(shí)張相飛已經(jīng)沒(méi)有意識，立即被送往洪梅醫院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效，當日正式死亡。

（二）應急處置情況

事故接報后，道滘鎮公安、安監等部門(mén)迅速派人趕赴現場(chǎng)調查取證，排查事故隱患，防止事故進(jìn)一步擴大，同時(shí)，其中安監分局向中聯(lián)公司下發(fā)了《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》，責令中聯(lián)公司暫時(shí)停止涉事高空車(chē)的使用，依據規定將事故情況按時(shí)向上級匯報，并妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據，為調查事故的具體原因及責任認定提供有力保障。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，中聯(lián)公司主動(dòng)與死者家屬協(xié)商，達成協(xié)議補償家屬120萬(wàn)元，善后處理工作全部完成，沒(méi)有出現由此引發(fā)的社會(huì )不穩定因素。

三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

根據東莞市洪梅醫院的居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)，死亡原因是呼吸衰竭，頸、胸部擠壓傷。結合技術(shù)專(zhuān)家組的事故原因技術(shù)分析報告，進(jìn)行了大量調查詢(xún)問(wèn)取證工作，對事故現場(chǎng)進(jìn)行詳細的內外圍反復勘查和現場(chǎng)推演，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

張相飛未考慮機械臂左右轉動(dòng)存在位差的安全隱患，上半身被操控平臺和船只夾住后，張相飛本人再次錯誤操作高空車(chē)，導致頸、胸部進(jìn)一步被擠壓而受傷，經(jīng)送洪梅醫院搶救無(wú)效，當日證實(shí)死亡，死亡原因為呼吸衰竭，頸、胸部擠壓傷。

（二）間接原因

一是中聯(lián)公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

二是中聯(lián)公司未按照高空作業(yè)車(chē)安全操作規程配備另一名操作員隨時(shí)準備進(jìn)行應急處理工作。

（三）相關(guān)單位、人員履職情況

1、中聯(lián)公司未履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

2、閘口村委會(huì )及工作人員：閘口村黨工委及安全辦有召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì )議紀要和安全生產(chǎn)檢查，但近期未檢查該企業(yè)，檢查力度不夠。

3、中聯(lián)公司法定代表人兼主要負責人葉沃均履行了建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃等相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規職責。

（四）事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)調查認定，道滘鎮“12·2”一般機械傷害事故屬于一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定和處理建議

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)規定，建議對道滘鎮“12·2”一般機械傷害事故有關(guān)責任單位及責任人做出如下處理建議：

（一）責任認定

1、張相飛未考慮機械臂左右轉動(dòng)存在位差的安全隱患，上半身被操控平臺和船只夾住后，張相飛本人再次錯誤操作高空車(chē)，導致頸、胸部進(jìn)一步被擠壓而受傷，導致事故的發(fā)生。因此，張相飛本人應對事故負有責任。

2、中聯(lián)公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，導致事故的發(fā)生。因此，中聯(lián)公司應對事故負有責任。

（二）處理意見(jiàn)

一是張相飛未考慮機械臂左右轉動(dòng)存在位差的安全隱患，上半身被操控平臺和船只夾住后，張相飛本人再次錯誤操作高空車(chē)，導致頸、胸部進(jìn)一步被擠壓而受傷，直接導致事故的發(fā)生。因張相飛本人在事故中死亡，建議免于追究其責任。

二是中聯(lián)公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，建議由安監部門(mén)依法對中聯(lián)公司實(shí)施行政處罰。

三是閘口村委會(huì )及安全辦履行了安全生產(chǎn)檢查監督職責，但也存在檢查督促不到位，未檢查該企業(yè)，檢查力度不夠。建議責令閘口村委會(huì )向道滘鎮人民政府作出書(shū)面檢討，并將處理結果報事故調查組。

四是事故有關(guān)民事法律爭議，建議當事各方通過(guò)民事法律途徑處理。

五、事故防范和整改措施

（一）為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，建議道滘安全監管分局督促事故單位中聯(lián)公司應明確生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負責人的職責，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，吸取道滘鎮“12·2”一般機械傷害事故教訓。在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規和規章的規定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，認真做好各項安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現提出以下整改措施：

1、認真吸取事故教訓，加強安全管理，全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任；

2、健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取各種有效措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；

3、嚴格執行國家標準或者行業(yè)標準；

4、加強從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓，提高從業(yè)人員安全意識和操作技能；

（二）閘口村委會(huì )應進(jìn)一步加強對轄區企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作，進(jìn)一步強化和落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

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道滘鎮“12·2”一般機械傷害事故

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