1、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
2006 年12 月11 日21 時(shí)50 分左右，煉鋼廠(chǎng)天車(chē)作業(yè)區乙橫班(16 時(shí)至24 時(shí)班)精整外跨天車(chē)工代某操縱19#天車(chē)作業(yè)，此時(shí)位于其同垮操縱東20#天車(chē)的王某要求兩人換車(chē)作業(yè)（兩車(chē)駕駛室相對），代某表示同意。22 時(shí)左右代某在吊裝完兩夾料，將19#天車(chē)?？吭跂|面的天車(chē)梯口處下車(chē)后，發(fā)現王某操縱東20#天車(chē)將19#天車(chē)往西頂了約15m 距離后停下。代某從地面走到棧橋北側登車(chē)口，從東向西沿天車(chē)走臺走到東20#天車(chē)，進(jìn)到駕駛室后發(fā)現王某還沒(méi)有到19#天車(chē)駕駛室。為了安全起見(jiàn)重新上到天車(chē)橋架，發(fā)現王某倒在天車(chē)棧橋支柱西面，急忙給工長(cháng)孟某打電話(huà)說(shuō)：“王某出事了、被擠了”。孟某立即帶另外兩名員工趕到現場(chǎng)，
發(fā)現王某頭朝西側仰，頭、肩、背側仰在天車(chē)走臺上，兩腳懸掛，右腳掛在支柱西北側螺紋鋼上，左腳沒(méi)穿鞋搭在半連軋南垮軌道梁上，安全帽、水壺、鞋都在走臺上。三人抱著(zhù)王某的腿往上抬，把王某抬到了19#天車(chē)上，開(kāi)天車(chē)到東側梯子口，把王某抬下來(lái)抬上救護車(chē)送到市第二醫院救治，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
2、事故原因分析
直接原因
違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。根據事故現場(chǎng)勘察及王某傷害部位調查組認定：22 時(shí)02 分左右在東20#天車(chē)頂19#天車(chē)停下后，其中19#天車(chē)位于天車(chē)支柱西側，東20#天車(chē)位于天車(chē)支柱東側，王某從駕駛室上到東20#天車(chē)上，準備借助與天車(chē)等高的鄰垮（半連軋南垮）的軌道梁下到天車(chē)走臺上19#車(chē)。當其左腳踩在軌道梁上身體前傾準備下到天車(chē)走臺上時(shí)，王某被鄰垮由東向西行駛3#天車(chē)掃軌器（固定8#鐵線(xiàn)）掛住工作服不能擺脫，身體隨即被天車(chē)向西拖動(dòng)，經(jīng)過(guò)與天車(chē)端梁僅距120mm 左右的支柱縫隙時(shí)，腹部嚴重擠傷，身體經(jīng)過(guò)支柱后上身自然下垂，呈現倒掛狀態(tài)仰臥在支柱西面天車(chē)走臺上。王某在換車(chē)操作的過(guò)程中違章操作沒(méi)有通過(guò)天車(chē)梯口換車(chē)作業(yè)，而是在沒(méi)有觀(guān)察鄰垮半連軋3#天車(chē)運行狀態(tài)盲目在軌道上跨行，
這是導致事故發(fā)生的直接原因。
間接原因
煉鋼廠(chǎng)在安全管理工作不到位，是事故發(fā)生
的間接原因。王某以天車(chē)工技術(shù)工種的身份在2016 年6 月19 日由社會(huì )招工進(jìn)入到煉鋼廠(chǎng)精整垮天車(chē)作業(yè)區工作，入場(chǎng)后經(jīng)過(guò)了公司級、廠(chǎng)級、作業(yè)區級三級安全教育。雖然煉鋼廠(chǎng)利用班前班后會(huì )、安全活動(dòng)進(jìn)行日常安全教育，但是根據其作業(yè)區域環(huán)境安全教育針對性不強，本人自我保護意識并未真正得到加強，依然存在違章?lián)Q車(chē)操作行為，煉鋼廠(chǎng)對此負有一定管理責任。這是事故發(fā)生的另一個(gè)原因。
3、事故教訓與啟示(或預防措施)
（1）、煉鋼廠(chǎng)精整外垮和半連軋南垮天車(chē)工、
設備點(diǎn)檢人員在今后到天車(chē)進(jìn)行作業(yè)時(shí)禁止通過(guò)
兩垮之間天車(chē)走臺上車(chē)，天車(chē)工操作必須嚴格遵守安全技術(shù)操作規程．上下天車(chē)或換天車(chē)必須走專(zhuān)用梯子和安全走臺，禁止在未有安全走臺和梯子口的地點(diǎn)上下天車(chē)或換車(chē)操作。
（2）、某公司使用勞務(wù)、外聘技術(shù)工種的單位，必須結合其工作環(huán)境、工作性質(zhì)、工作特點(diǎn)進(jìn)行針對性的安全教育，逐步引導、帶動(dòng)他們進(jìn)行安全標準化作業(yè)，養成良好作業(yè)習慣。